- Свищ. Возможно использование комбинированного абдоминально-промежностного доступа для обеспечения адекватной ликвидации свища.
- Сочетанная стриктура переднего отдела мочеиспускательного канала. При спонгиофиброзе переднего отдела мочеиспускательного канала прекращение тока крови по бульбарным артериям как последствие мобилизации может привести к нарушению её питания.
- Недержание мочи. Если наружный сфинктер мочеиспускательного канала повреждён по причине деструкции, удержание мочи осуществляет сфинктер шейки мочевого пузыря.
Однако одновременное повреждение шейки мочевого пузыря с большой вероятностью может привести к развитию недержания мочи.
В этом случае необходимо оперировать комбинированным абдоминально-промежностным доступом.
Поскольку часто причиной недержания мочи становится циркулярная фиксация шейки мочевого пузыря рубцовой тканью, в подобных случаях мобилизация шейки может привести к устранению симптомов недержания. Вмешательство должно быть дополнено удалением остаточных гематом и перемещением к задней стенке мочеиспускательного канала лоскута из большого сальника на ножке с целью предупреждения фиброза и обеспечения подвижности шейки.
Описаны операции уретропластики с применением лоскутов из лучевой артерии, аппендикса, стенки мочевого пузыря. Чаще всего для этой цели используют лоскуты, взятые из кожи и слизистой щеки.
Кожный лоскут в основном берут из мошонки и полового члена, его можно применять как свободно, так и на питательной ножке.
Лоскутная уретропластика Основным недостатком этого пластического материала считают продолжение роста волос, появление во влажной среде гиперкератоза и образование дивертикулов мочеиспускательного канала. В настоящее время «золотым стандартом» пластического материала для лоскутной уретропластики считают лоскут из слизистой щеки.
Это обусловлено следующими свойствами: – адаптация к влажным условиям; – отсутствие волос; – лёгкий доступ; – стойкость по отношению к инфекциям; – наличие толстой слизистой оболочки, облегчающей его формирование и предотвращающей образование дивертикулов даже в случае применения для вентральной уретропластики; – наличие тонкой собственной пластинки, способствующей быстрому срастанию.
Лоскут, взятый из слизистой щеки с целью осуществления уретропластики, можно использовать дорсальным, вентральным и трубчатым способами размещения, в одно – и двухэтапных манипуляциях. Лучшие результаты получены при одноэтапной дорсальной уретропластике переднего отдела мочеиспускательного канала (эффективность 96,2% при среднем сроке наблюдения 38 мес). До осуществления вмешательства необходимо уточнить протяжённость стриктуры или облитерированного участка мочеиспускательного канала, положение простаты и состояние шейки мочевого пузыря. Для этой цели обычно достаточно провести встречную цистоуретрографию и пальцевое ректальное исследование.
Процедура показана при наличии короткого уретрального дефекта, компетентной шейки мочевого пузыря и минимальной дистанции между простатой и луковичным отделом мочеиспускательного канала.
Изогнутый металлический зонд через цистостому проводят в слепо заканчивающуюся проксимальный отдел мочеиспускательного канала, после чего под визуальным контролем вводят в мочеиспускательный канал уретротом и производят рассечение. Отсроченное эндоскопическое оптическое рассечение (инцизия) С целью транслюминации перинеальной мембраны проводят надлобковый пассаж цистоскопа, после чего осуществляют рассечение мочеиспускательного канала по направлению к свету (cutting-to-the-light).
В настоящее время техника cutting-to-the-light стала более результативной с использованием С-агт флюороскопа для стереотактильного направления.
По окончании манипуляции на 1-3 нед устанавливают уретральный катетер и надлобковый дренаж, который удаляют спустя ещё дополнительные 2 нед. El-Abd представил данные обследования 352 пациентов с повреждениями заднего отдела мочеиспускательного канала без сопутствующего смещения мочевого пузыря вверх. Всем пациентам была установлена цистостома. У 284 пациентов сформировались стриктуры, которые ликвидировали отсроченным оптическим иссечением.
У остальных 68 пациентов развилась полная облитерация, для ликвидации которой использовали метод эндоскопической резекции, создавая условия для дальнейшего выполнения уретротомии (аналогичный подход описывают также Liberman и Barry). Данный метод применяют для облегчения проведения отдалённой уретропластики. В результате удалось обеспечить проходимость мочеиспускательного канала в 51,8% наблюдений, у остальных пациентов была выполнена открытая уретропластика.