Неоперативное лечение околокорневых кист челюстей
Юдина Е. Г. ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова», г. Чебоксары.
Аннотация. В монографии показана реальность неоперативного лечения околокорневых кист челюстей, разбираются показания к проведению эндоканального лечения этого заболевания, приведены материалы зависимости исхода лечения от общего состояния организма.
Ключевые слова: кисты челюсти, диагностика кист, лечение кист.
Annotation. The monograph shows the reality of non-surgical treatment of near-root cysts of the jaw, analyzes the indications for endocanal treatment of this disease, and provides materials for the dependence of the outcome of treatment on the general condition of the body. The treatment method is described in detail.
Key words: jaw cysts, diagnosis of cysts, treatment of cysts.
Актуальность.
Кисты челюстей занимают первое место среди других одонтогенных образований. Они встречаются у лиц разного возраста, образуются на верхней челюсти в 3 раза чаще, чем на нижней. Проблема лечения одонтогенных кист обусловлена их высокой распространенностью, которые диагностируются в 80 % – 95 % среди всех внутрикостных полостных образований челюстных костей. В настоящее время интерес представляет патогенез кист, в частности их рост, появление эпителия в оболочке кисты.
Рост кист и увеличение ее полости зависит главным образом от инфекции, поступающей из корневых каналов. Микрофлора, проникающая в околоверхушечную область, поддерживает воспалительное состояние стенок кисты и ведет к образованию кист, то есть к разрастанию эпителия в глубь подлежащей грануляционной ткани. Нагноение радикулярных кист приводит к развитию различных по распространению и тяжести воспалительных процессов – абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи, воспалению придаточных пазух носа, остеомиелиту челюстей, что в свою очередь может привести к резкому ухудшению состояния пациента и предоставлять угрозу для его жизни. По данным разных авторов, частота нагноения околокорневых кист колеблется от 11 до 86 %.
При наличии очага деструкции костной ткани вокруг верхушки корня зуба частота благоприятного исхода эндодонтического лечения снижается на 8 – 23 %. Для получения достоверных сведений о результатах эндодонтического лечения верхушечного периодонтита необходимо учитывать то обстоятельство, что для полного восстановления дефекта костной ткани требуется определенный промежуток времени. По данным Н. Н. Бажанов и соавторов при консервативном лечении хронические очаги воспаления ликвидируются в 22% наблюдений через 4 – 8 месяцев, а в 78% случаев – только через 1 – 2 года и позже.
По данным Siogren andal. Через 8 – 10 лет эндодонтического лечения зубов с некрозом пульпы и наличием очага воспаления в периапикальных тканях полное излечение наблюдается у 86% пациентов. Однако оценить эффективность лечения с высокой степенью достоверности можно после клинико–рентгенологического обследования пациентов через более короткий промежуток времени. Максимальное число случаев выздоровления через один год после проведенного лечения. Более длительные сроки выздоровления зависят от размеров очага поражения. При больших зонах деструкции восстановление костной ткани происходит в более поздние сроки.
Цель исследования оценить эффективность эндодонтического лечения зубов с различным периапикальным статусом, выполняемого притщательном соблюдении правил асептики и антисептики, а также принятых вмеждународной практике стандартов уровня пломбирования корневого канала.
Задачи исследования
- изучение эффективности неоперативного лечения корневых кист
- способствовать снижению воспалительного процесса в околоверхушечных тканях, благодаря идеальному эндоканальному лечению.
Материалы и методы исследования
Проведено исследование при неоперативном лечение корневых кист с февраля 2019г по апрель 2021г у лиц обоих полов в возрасте от 11 до 61 года. В числе наблюдавшихся 109 кист было, 53 ненагноившихся и 54 нагноившихся. В 53 случаях лечение завершалось пломбированием корневых каналов жидким фостфат-цементом, 60-цабанитом, 50-цинк-эвгенольной пастой с гидроксиаполом, 20-эндометазоном.
Об эффективности лечения судили по данным оценки результатов, полученных непосредственно после лечения и спястя 2 года после лечения.
При оценки ближайших результатов лечения учитывались жалобы больного, состояние соответствующего участка десны, данные перкуссии. Непосредственные результаты лечения считывались благоприятными в тех случаях, когда в ближайшие дни после лечения больные не предьявляли никаких жалоб, а зуб безболезненно участвовал в акте жевания. Результаты оценивались как благоприятные в тех случаях, когда неоперативное лечение было начато в период обострения (нагноившаяся киста с острым течением) и после лечения наблюдались признаки купирования воспалительных явлений – уменьшились и прекращались боли,улучшилось общее самочувствие, нормализовались окраска участка слизистой оболочки в области леченного зуба и температура тела.
Ближайшие результаты расценивались как неблагоприятные, если после лечения появлялась болезненность при накусывание на зуб, покраснение участка десны в проекции леченного зуба, воспалительные инфильтраты, болезненность по переходной складке, повышение температуры тела и др.
Отдаленные результаты лечения оценивались на основании данных клинического обострения и повторных рентгенографических исследований.
Околокорневая киста может образоваться в любом участке челюсти, где распологаются зубы. Растет киста обычно медленно, безболезненно и незаметно для больного. Позднее в области околокорневой кисты истончается и деформируется костная стенка. В некоторых случаях может развиться ассиметрия лица и патологическая подвижность зубов, связанная с кистой.
Симптомокомплекс околокорневых кист:
- признак Дюпюитрена – пергаментный хруст
- тупая боль
- экссудат при обострении
- наличие пульпы с некротизированной пульпой
- на рентгенограмме – дефект костной ткани, чаще всего правильной, округлой формы.
При обострении процесса появляется боль без видимых причин, боль при надавливании на коронку «виновного зуба». Клиническое течение нагноившейся околокорневой кисты в определенной мере напоминает острый остеомиелит. Повышается температура тела, появляется озноб, слабость, отек и инфильтрация мягких тканей лица, гиперемия кожных покровов. Перкуссия причинного зуба болезненна, он подвижен. При больших кистах захватывает несколько зубов, отмечается болезненность их при перкуссии и подвижность этих зубов. Увеличиваются региональные лимфатические узлы, которые становятся болезненными.
Рентгенологические проявления кисты обусловлены особенностями ее развития, давностью ее существования и наконец локализацией. Околокорневые кисты относятся к пролиферативным верхушечным процессам ограниченного характера, так как они представляют собой образования мягкой ткани различного гистологического строения, находящегося в созданной ими же костной полости. К вспомогательным методам исследования относится пункция кистозной полости. Этот метод исследования в основном используется перед оперативным лечением кист.
При околокорневых кистах и кисто - гранулемах пунктат представляет кистозную жидкость с кристаллами холестерина, при гранулемах – кровь.
Неоперативное лечение эффективно и реально выполнимо в условиях амбулаторного стоматологического отделения. Предполагая неоперативное лечение околокорневой кисты, наряду с оценкой особенностей развития и течения заболевания важно учитывать также состояние «заинтересованных» зубов и окружающих их тканей, а также общее состояние организма. Имеет значение клинический диагноз, размер кисты и ее локализация, состояние примыкающих тканей и органов, анатомо – топографические особенности пораженного зуба, состояние смежных зубов и пародонта, а также отягощенность больного другой патологией, состояние неспецифической резистентности организма и вероятность существования повышенной чувствительности организма к микробным и лекарственным аллергенам.
Заверхушечная терапия, направлена на устранение околоверхушечного очага, предусматривает купирование воспалительного процесса, разрушение эпителиальной и грануляционной ткани, стимуляцию репаративных процессов. При воздействии на микроорганизмы применяют весьма разнообразные антисептические препараты и антибиотики. Антибиотики способны снижать патогенные свойства микроорганизмов, а также хорошо переносятся тканями. Важна механическая обработка стенок корневых каналов, освобождение от распада пульпы. После инструментальной обработки корневых каналов его стенки образуют плотный дентин, просвет расширяется. Терапевтическое воздействие на пораженные околоверхушечные ткани корневой пломбой, которая проталкивается за верхушечное отверстие. Выведенный материал оказывает длительное раздражение, стимулирующее процессы заживления пораженных тканей. Яркий пример активного воздействия на заверхушечные ткани, пломбирование канала жидким фосфат-цементом., который приводит к разрушению эпителия, выстилающего кисто - гранулему.
При лечение кист для пломбирования корневых каналов могут быть использованы различные материалы, не вымывающиеся из просвета корневого канала. Выведенные в полость кисты препараты не должны быть устойчивыми к процессам резорбции. Положительный опыт пломбирования корневых каналов жидким фосфат-цементом и густозамешенным цебанитом.
Результаты исследования
По результатам клинического исследования были выделены две группы больных. Первую группу составили больные, не предъявляюшие никаких жалоб на леченный зуб. При клиническом обследовании не обнаруживалось признаков бывшего ранее заболевания. К этой группе отнесены также лица, у которых в отдаленные сроки выпала пломба или разрушилась коронка зуба, однако не было клинических признаков воспаления околорверхушечных тканей. Иными словами, у этих лиц констатировалось полное клиническое благополучие.
Вторую группу составили больные, предъявлявшие те или иные жалобы. При клиническом обследовании у них обнаруживалось такое же состояние, которое было и до лечения, или же клинические симптомы заболевания были выражены больше чем до лечения. Патологическая подвижность леченного зуба, боль при накусывании, свищевой ход также оценивались как ухудшившие. Исход лечения у таких больных регистрировался ка «ухудшение» или «состояние без изменений».
Отдаленные результаты лечения по данным рентгенографиического исследования оцени вались по следующим признакам:
1) На которых рентгенограммах отмечалось полное восстановление костной ткани в области околоверхучечного патологического очага, восстановились очертания периодонтальной щели, иногда наблюдалось ее незначительное расширение. При повторных обследованиях обнаруживалось устойчивые результаты;
2) Частичное восстановление костной ткани в околоверхушечном патологическом очаге (улучшение) ткани в околоверхушечной области;
3) Состояние околоверхучечных тканей без изменений. На рентгенограммах не обнаруживалось тенденция к восстановлению костной ткани околоверхушечного патологического очага;
4) Рентгенологическое исследование обнаруживало увеличение размеров кистозной полости.
Полное и частичное восстановление костной ткани в околоверхушечной области, приводившие к устранению полости, расценивалось нами как благоприятный результат лечения.
Анализ результатов лечения кист при пломбировании корневого канала показал, что из 109 больных, у которых проведено лечение малых, среднего размера и больших кист, обострение после пломбирования отмечено в 29 случаях (26,6%). Во всех случаях обострение развивалось в тот же день, когда пломбировались корневые каналы. Как правило, обострение характерилизовалось покраснением слизистой оболочки десневого края в области леченного зуба, болезненностью при накусывании на зуб и продолжалось от нескольких часов до 2-3 дней. В четырех случаях образовался болезненый инфильтрат тканей по переходной складке. Во всех случаях болезненные явления были ликвидированны после двух-трех, а в отдельных случаях пяти сеансов пяти сеансов УВЧ- терапии.
УВЧ используется для лечения хронического воспаления в области верхушки корня путем эндоканального воздействия на ткани верхушечной области в течение 3 минут. Лечение по его методу завершается пломбированием корня зуба фосфат-цементом.
Заверхушечное пломбирование при лечение кист не обостряет воспалительный процесс и не приводит к каким либо осложнениям. Так, после неоперативного лечения 109 корневых кист, при котором заверхушечное пломбирование произведено в 67% случаев, обострения наблюдались в 29 случаях (26%). В группе же больных, у которых лечение не сопровождалось обострением, выведение пломбировочного материала за верхушечное отверстие отмечено в 70% случаев.
Отдаленные результаты лечения околокорненвых кист не обнаруживают существенного влияния выведения пломбировочного препарата за верхушечное отверстие. Впрочем, это влияние скорее неблагоприятное, чем полезное. По данным повторных рентгенологических исследований, проведенных в сроки от трех месяцев до 4 лет после лечения, костный дефект в околоверхушечном очаге разрежения при пломбировании корневых каналов до верхушечного отверстия полностью востановлен в 58% случаев.
При пломбировании корневых каналов с выведением пломбировочного препарата за верхушечное отверстие полное восстановление костной ткани наступило в 45% случаев
Частичное востановление костной ткани в области околокорневой кисты при доверхушечном заполнение корневых каналов обнаружено в 41% случаев, а при заверхушечном пломбировании в 44% случаев. В целом, полное и частичное восстановление при заверхушечном пломбировании отмечено в 90%, а при доверхушечном- в 100%.
Выводы
Современная стоматология предъявляет высокие требования к врачу стоматологу, выполняющему эндодонтические манипуляции. Только пунктуальное соблюдение всех этапов эндоканального лечения, высокое знание топографии, готовность встретиться с индивидуальными анатомическими особенностями позволяет сохранить и восстановить зуб и морфофункциональное единство тканей, его окружающих. Качественное пломбирование каналов (прохождение до апекса и обтурация одним из современных пломбировочных материалов) позволяет ликвидировать хронический очаг инфекции, сохранить зуб и восстановить ткани, его окружающие. Наш опыт показывает, что неоперативному лечению могут подвергаться не только малые кисты, но и кисты средних и даже больших размеров. Лечение эффективно не только в молодом, но и в пожилом возрасте. Однако после лечения кист у пожилых людей для полного восстановления костного дефекта требуется весьма длительное время – более 2 лет. Благоприятным показателем является хорошая неспецифическая резистентность организма, которая способствует быстрому восстановлению околоверхушечного костного дефекта.
Список использованной литературы
1) Астахов Н.А. К вопросу о патогенезе зубных околокорневых кист. Докт. Дисс. СПб., 1908
2) Айнберг Е. Н. Лечение хронических верхушечных периодонтитов пенициллином. – «Стоматология», 1950. 3, с.10
3) Алпатова, В.Г. Клинико-морфологические особенности лечения хронического деструктивного верхушечного периодонтита: автореф. дис. канд. мед. наук / В.Г. Алпатова. Волгоград, 2000. - 10 с.
4) Бадалян, В.А. Хирургическое лечение периапикальных деструктивных изменений с использованием остеопластических материалов на основе гидроксиапатита: автореф. дис.. канд. мед. наук / В.А. Бадалян. — Москва, 2000. 10 с.
5) Балин, В.Н. Практическая периодонтология / В.Н. Балин, А.К. Иорда-нишвили, A.M. Ковалевский. СПб.: Питер-пресс, 1995. - 272 с.
6) Боровский, Е.В. Эндодонтическое лечение. Осложнения эндодонтического лечения / Е.В. Боровский, Н.С. Жохова // Клиническая стоматология. 1997. - №4. - С. 97-99.
7) Боровский, Е.В. Проблемы эндодонтического лечения / Е.В. Боровский // Клиническая стоматология. 1997. - №1. — С. 5-8.
8) Воложина, С.А. Лечение верхушечного периодонтита с применением пасты на основе гидроксиапола: автореф. дис.. канд. мед. наук / С.А. Воложина.-М., 1997.-22 с.
9) Иванов, B.C. Практическая эндодонтия / B.C. Иванов, Г.Д. Овруцкий, В.В. Гемонов. М.: Медицина, 1984. - 224 с.
10) Семенников, В.И. Способ лечения кистогранулематозного периодонтита / В.И. Семенников, О.Е. Шишкина // Патент РФ на изобретение № 2221518. — Опубл. в БИ. 20.01.2004. - Бюл. №2.