Лектор: Меньшикова Ирина Георгиевна

Лекция за 08.11.11

Тема: Пальпация ЖКТ

Лектор: Меньшикова Ирина Георгиевна

Болезненность живота наблюдается при воспалении брюшины (перитоните). Боли отмечаются при заболеваниях внутренних органов брюшной полости. Боль возникает рефлекторно, с пораженного органа (холицистит, язвенная болезнь, панкреатит). Напряжение мышц живота (дефанс мускулярис). Возникает если имеет место воспаление в брюшной полости с вовлечением брюшины, в норме живот мягкий. Бывает при аппендиците, остром холецистите. После ориентировочной пальпации проводим глубокую методическую скользящую пальпацию по методу Образцова – Стражеско. Данным методом пальпируют все отделы кишечника, желудка, панкреас. Чтобы пропальпировать органы брюшной полости необходимо глубоко проникнуть в брюшную полость и прижать орган (тот или иной отдел кишечника) к задней брюшной стенке. Отсюда данным метод называется глубокой пальпацией. При пальпации органов брюшной полости врач прижимает их к задней брюшной стенке. Затем пальцы врача скользят по органу ощупывая его. Т.е мы скользим по органу. Методичность заключается в том что врач пальпирует органы брюшной полости в определ.последовательности:

1. Сигмовидная кишка
2. Слепая кишка
3. Конечной отрезок подвздошной кишки
4. Аппендикс
5. Ободочная кишка
6. Желудок
7. Панкреас

Данный метод предложен киевскими учеными. см.выше.

При проведении данной пальпации выделяют 4 момента:

1. Установка рук врача
2. Правую руку врач укладывает плашмя на брюшную стенку слегка согнув пальцы, чтобы кончики пальцев были на одном уровне.
3. Пальцы должны располаг. перпендикулярно оси исследуемого кишечника или параллельно ходу кишки.
4. На высоте вдоха необходимо образовать кожную складку (больной должен дышать животом). На вдохе когда живот надут сдвигаем кожу в обратную сторону скольжения чтобы был запас кожи для скольжения.
5. Погружение пальцев на выдохе когда мышцы живота расслаблены. Погружаем пальцы до задней брюшной стенки. Можно достичь заднюю брюшную стенку за несколько выдохов.
6. В конце выдоха скользят по органу.
7. При пальпации кишечника определяют локализацию того или иного отдела кишечника, консистенцию, подвижность, диаметр, наличие или отсутствие болезненности, урчание при пальпации, состояние поверхности кишки (бугристая или гладкая).

Пальпация сигмовидной кишки: располагается в левой паховой области, ход кишки: сверху вниз, слева направо, снаружи кнутри, параллельно пупартовой связки. При пальпации врач устанавливает правую руку в левую паховую область, перпендикулярно оси сигмы или параллельно ее длиннику. Ладонь может быть направлена к пупку. На вдохе делают складку кожи, путем натягивания кожи к пупку. На выдохе погружают пальцы в брюшную полость. Прижимают кишку к задней брюшной стенке, и в конце выдоха скользят по кишке, сверху вниз, изнутри к наружи, при этом пальцы обходят кишку и прощупывают ее. Сигмовидную кишку можно пропальпировать установив ладонь по направлению к пупартовой связке, тогда складку заводим вверх, а скользят вниз. Сигма пальпируется в 90-95% случаев, в виде плотноватого цилиндра, до 2 –х см в диаметре. Поверхность кишки гладкая, кишка подвижная, безболезненная, без урчания.

Слепая кишка - располагается в правой паховой области. От кишки сверху вниз, справа налево, снаружи внутрь. Пальцы устанавливают в правой паховой области, параллельно пупартовой связки. На вдохе заводят кожную складку вверх, на выдохе погружают пальцы в брюшную полость, и прижимают кишку к задней брюшной стенке. в конце выдоха скользят вниз. Слепая кишка пальпируется в 80% случае, в виде плотноватого цилиндра, диаметром 2-3 см, безболезненная, малоподвижная, т.к брыжейка короткая. В норме при пальпации может наблюдаться урчание (в отличии от сигмы)

Конечны отрезок подвздошной кишки - пальпируется в 75% случает, располагается в правой подвздошной области. Пальцы при пальпации устанавливают параллельно линии умбилика илеацеа. Это линия соединяющая пупок с передней верхней остью подздошной кости. Пальцы параллельно но несколько ниже этой линии. Пальпируется в виде мягкого цилиндра до 1 цилиндра в диаметре, безболезненна, поверхность гладкая, может наблюдаться урчание. выше или ниже конечного отека подвздошной кишки можно отыскать аппендикс. Аппендикс пальпируется редко, в 25% СЛУЧАЕВ.

Пальпация ободочной кишки. При пальпации и восходящей и нисходящей кишки - испол. метод – бимануальной пальпации. При пальпации в восходящего отдела кисть левой руки подкладывают под правую половину поясничной области. При пальпации нисходящего отдела левую руки подкладывают под левую половину поясничной области. Пальцы правой руки устанавливают параллельно ходу кишки, заводят кожную складку в обратную сторону скольжения. Пальцами правой руки погружаются в брюшную полость до соприкосновения с левой рукой и скользят кнаружи параллельно ходу кишки. Данные отделы ободочной кишки пальпируются в 70% случаев в виде цилиндра до двух см в диаметре, безболезненно, без урчания. поверхность гладкая. При пальпации поперчно-ободочной кишки необходимо найти место ее расположения. Для этого нужно определить нижнюю границу желудка. Затем отступя от нее на 2-3 см ниже устанавливают руки. Применяют бимануальную пальпацию. Сначала пальцы обеих рук устанавливают на левую половину живота параллельно ходу кишки. проводят ГМСП (глуб.метод..скол.пальпация), а затем пальпируют симметрично с правой стороны. Поперечно-ободочная кишка пальпируется на уровне пупка или чуть ниже в виде цилиндра плотноватой консистенции, диаметром 2-2,5 см, подвижная, безболезненная, без урчания, поверхность гладкая).

Перкуссия желудка: у мужчин желудок на 3 см выше пупка, у женщин на 1-2 см. Определение нижней границы желудка:

1. Метод поверхностной перкуссии – перкутируют по левой парастернальной линии, палец плессиметр располагают параллельно нижней границе желудка. Перкуссию проводят снизу вверх от кишечного типанида до желудочного. Отметка делам по краю пальца обращенную к кишечному тимпаниду.
2. Аускультативно-пальпаторный метод – аффрикции. Под мечевидным отростком устанавливают фонендоскоп, затем правой рукой проводят движения пунктирные движения от фонендоскопа вниз. Слышно шуршание, которое прекращается за пределами желудка.
3. По шуму плеска. Ребром левой ладони у конца мечевидного отростка пережимают брюшную стенку. Правой рукой производим толчкообразные движения сверху вниз. ЗА пределами желудка шум плеска исчезает. У здоровых людей шум плеска выявляется сразу после приема жидкости. Если шум плеска определяется через 6 часов и более после приема жидкости, это говорит о нарушении эвакуаторной функции желудка (при стенозе привратника).
4. Метод пальпации по Образцову – Стражеско. Пальцы правой руки устанавливают на уровне найденной нижней границе параллельно этой границе по линии парастерналис синистра. На вдохе делают складку кожу вверх, затем на выдохе проникают в брюшную полость, пережимают желудок. При этом под пальцами образуется валик. На выдохе скользят вниз как бы с уступа или валика. Большая кривизна желудка пальпируется в 50-60% случаев.

Пилорический отдел желудка – пальпируется по биссектрисе угла образованного наружным краем правой прямой мышцы живота и горизонтальной линии проведенной на 3-4 см выше пупка.

см. рисунок.

Привратник пальпируется в виде тонкого цилиндра до одного см в диаметре подвижного на 2-3 см при стенозе привратника возможно выслушать мышиный писк. Привратник пальпируется в 20-25 % случаев.

Панкреас – в норме пальпируется крайне редкой, в одном 5% случаев. Только у худых натощак. Панкреас можно пропальпировать при ее увеличении. Железа располагается в области левого подреберья. пальцы правой руки устанавливают на 2-3 см выше найденной нижней границы желудка по левой парастернальной линии. Метод ГСМП применяется. в норме пальпируется в виде мягкого цилиндра диаметром 2-3 см, неподвижна. Можно проводить пальпацию панкреас методом Бротта. Под левую поясничную область подставляют кулак.