Министерство образования и науки РФ
Федеральное государственное бюджетное образование
Учреждение высшего профессионального образования
Кабардино-Балкарский Государственный университет
Им.Х.М.Бербекова
Медицинский факультет
Академическая история болезни
Место курации: ГКБ1, неврологическое отделение
Пациент: Боготов Султан Мухабович
Предварительный диагноз: ОНМК
Клинический диагноз
Осн.:ЦВБ. Ишемический инсульт в бассейне левой СМА. Атеросклероз церебральных артерий.АГ 3 ст 4 ст риска. Хроническая ишемия головного мозга 2 ст. период декомпенсации. Последствия повторного ОНМК (от 2015г) в виде левостороннего гемипареза.
Преподаватель: Чудопал Сергей Михайлович
Куратор: студентка 4 курса
Дата начала курации:3.10.2017 19 подгруппы специальности
Дата окончания:11.10.2017 «Лечебное дело»
Оразаева Л.Н
Паспортные данные
1. Боготов Султан Мухабович
2. 25.12.1957 г
3. Национальность: кабардинец
4. Пол: мужской
5. Адрес: г Чегем, ул Школьная 250
6. Место работы: не работает (пенсионер)
7. Профессия -
8. Дата поступления: 22.09.2017г.
9. Кем направлен: ЧЦРБ, вр Бекулова
10. Диагноз при поступлении: ОНМК
11.Диагноз клинический: ЦВБ. Ишемический инсульт в бассейне левой СМА. Атеросклероз церебральных артерий.АГ 3 ст 4 ст риска. Хроническая ишемия головного мозга 2 ст. период декомпенсации. Последствия повторного ОНМК (от 2015г) в виде левостороннего гемипареза.
Жалобы: Больной предъявляет жалобы на головные боли в височных и теменно-затылочной областях, обостряющиеся в вечернее время, а также после сна. Боли носят острый характер, и возникают в правой височной с последующим переходом на затылочную и на противоположную височную области. Боли в сердце, возникающие одновременно с головными болями, ноющего характера. Периодические головокружения, шум в ушах, на тошноту, позывы на рвоту, онемение в левой руке, голени, общую слабость, плохой сон (спит 3-4 часа в сутки). Боли стихают в положении больного лежа, купируются приемом спазгана.
Anamnesis morbi: Больным себя считает с 2015 года когда на фоне высокого АД парализовало левую сторону. Лечился в ГКБ1, где был выставлен диагноз множественные инфаркты головного мозга по ишемическому типу, выписан с улучшением. В последуюшем дважды проводилось реабилитационное лечение. С 15 сентября 2017года появились сильные продолжительные головные боли. Сначала характер болей был ноющим. Боли не снимались препаратами. Характер боли принял приступообразный характер. С вышеперечисленными жалобами обратился к врачу, был направлен на стационарное лечение в неврологическое отделение ГКБ.
ANAMNESIS VITAE:
Родился в 1957 г в г.Чегем. Рос и развивался соотвественно возрасту. В дошкольном периоде перенес ветрянную оспу (без осложнений).
Аллергоанамнез: непереносимость пенициллина
Образ жизни: малоактивный.
Эпид.анамнез: туберкулез, ВГ-Б (+), вен.заболевания, ВИЧ у себя и ближайших родственников отрицает.
Вредные привычки: отрицает
Наследственные заболевания нервной системы отрицает; отмечает наследственность по ГБ.
Status praesens objectivus:
Общий осмотр
Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное, положение пассивное. Кожа теплая, влажная, тургор cохранен. Слизистая рта, конъюнктивы розового цвета. Периферические лимфоузлы не увеличены. Над- подключичные, локтевые, подмышечные, паховые лимфоузлы не пальпируются. Поведение больного обычное, на вопросы отвечает адекватно, легко вступает в контакт. Телосложение правильное, конституция нормостеническая, повышенного питания. Отеков и подкожных эмфизем нет. Рост 174 см, вес 94 кг. Форма черепа – брахиоцефал. Наличие рубцов, дефектов области головы не наблюдается. Тип оволосенения по мужскому типу. Волосы темные. Асимметрии грудной клетки, пандактилии, плоской стопы, фидрейховской стопы, изменение формы суставов не выявлено. Ограничение движений в левом локтевом, коленном суставах по типу зубчатого колеса. Движения в суставах правой половины тела сохранены. Мышечная система: на правой половине тела — мышцы в тонусе, атрофий болезненности при пальпации нет. На левой: гипотонус, гипостезия, атрофия левой верхней конечности, болезненность при пальпации левой голени. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, с окружающими тканями не спаяна.
На момент осмотра t тела =36,6° С,АД-170/90 мм.рт.ст., ЧСС-75 в мин.,ЧДД- 18 в мин.
Органы дыхания
1.Осмотр органов дыхания
Дыхание через нос свободное. Грудная клетка нормостенического типа, без деформаций. Правая и левая половины ГК симметричны, в акте дыхания участвуют одновременно. Тип дыхания – преимущественно грудной. ЧДД- 18 в минуту, дыхание ритмичное, глубокое.
Пальпация: грудная клетка безболезненна, эластична. Голосовое дрожание равномерное на обеих половинах грудной клетки. Шум трения плевры не определяется. Экскурсия грудной клетки – 6 см.
Перкуссия: при сравнительной перкуссии отмечается ясный легочный звук над симметричными участками грудной клетки.
Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек легких равна 4,5 см справа и слева, ширина полей Кренига слева и справа равна 5 см. Границы легких в пределах нормы.
Аускультация: на месте сочленения рукоятки грудины с телом, на щитовидном хряще, на остистых отростках 1-3 шейных позвонков чётко прослушивается бронхиальное дыхание, а в стандартных точках сравнительной и топографической аускультации – везикулярное дыхание. Патологий не выявлено. Хрипов, шумов и крепитаций нет.
Органы кровообращения
Пальпация: Верхушечный толчок: пальпируется на 1 см. кнутри от срединноключичной линии в 5 межреберье, ограниченный, неусиленный. Сердечный толчок: не определяется. Эпигастральная пульсация: отсутствует. В яремной ямке определяется слабая пульсация. Симптомы систолического и диастолического «кошачьего мурлыканья» и «двух молоточков» не определяется.
Верхушечный толчок по среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, увеличенной протяженности(около 3,5 см).
Перкуссия сердца: граница относительной сердечной тупости
граница местонахождение
правая На 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
верхняя В 3-м межреберье по l.parasternalis
левая По среднеключичной линии в 5 межреберье
Перкуторные границы абсолютной тупости
граница местонахождение
правая У левого края грудины в 4 межреберье
верхняя На 4 ребре по левому краю грудины
левая На 1 см кнутри от среднеключичной линии
Аускультация сердца: тоны ясные, ритмичные. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.
Пульс 75 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, одинаковый на правой и левой руке. АД 170/90 мм рт.ст.
Органы пищеварения
Осмотр полости рта: запах изо рта обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого неба – розовой окраски, высыпания и изъязвления отсутствуют. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Имеются кариозные зубы 2.6, 3.4. Отсутствующие – 3.8.
Зубная формула:
К7654321 12345К78
07654321 123К5678
Язык нормальной величины и формы, бледно-розовой окраски, влажный, умеренно обложен белым налетом, нитевидные и грибовидные сосочки не выражены. Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурированы. Миндалины не выходят за пределы дужек. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, гладкой поверхности.
Осмотр живота: живот нормальной величины и формы, симметричный. Коллатерали на передней и боковых поверхностях живота не выражены. Патологической перистальтики, рубцов и других изменений кожных покровов нет. Мышцы брюшной стенки умеренно
участвуют в акте дыхания. Ограниченные выпячивания при натуживании не выявлены. Окружность живота на уровне пупка – 86 см.
Перкуссия живота: отмечается тимпанический звук различной степени выраженности. Нижняя граница желудка – на 3 см выше пупка.
Пальпация живота: при поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области и в области правого подреберья, мышечное напряжение отсутствует, расхождения передних мышц живота и грыжевых выпячиваний не отмечается.
Глубокая методическая пальпация живота по Образцову безболезненна.
Аускультация живота: выслушиваются нормальные перистальтические шумы. Шум трения брюшины не выслушивается. Сосудистые шумы не определяются. Методом стетоакустической пальпации нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка.
Гепатобилиарный тракт.
Перкуссия печени:
Границы абсолютной печеночной тупости:
Верхняя граница:
-по правой передней подмышечной линии – VII ребро
-по правой срединно-ключичной линии – VI ребро
-по правой окологрудинной линии – Vмежреберье
Нижняя граница:
-по правой передней подмышечной линии – X ребро
-по правой срединно-ключичной линии – на уровне края реберной дуги
-по правой окологрудинной линии – на 2 см ниже края реберной дуги
-по передней срединной линии – на 5 см ниже основания мечевидного отростка
- по левой реберной дуге – не выступает за пределы левой окологрудинной линии
Высота печеночной тупости:
-по правой передней подмышечной линии – 11 см
-по правой срединно-ключичной линии – 10 см
-по правой окологрудинной линии – 10 см
Размеры печени по Курлову:
-по правой срединно-ключичной линии – 9 см
-по передней срединной линии – 8 см
-по левой реберной дуге – 7 см
Пальпация печени: печень пальпируется у нижнего края реберной дуги (по правой срединно-ключичной линии),край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный, легко подворачивающийся и безболезненный.Желчный пузырь не пальпируется.. Симптом Мерфи – появление боли во время вдоха в момент прощупывания правого подреберья. Симптом Ортнера появление болей в правом подреберье, при простукивании (перкуссии) по правой реберной дуге положительные.
Пальпация селезенки: Селезенка не пальпируется.
Пальпация поджелудочной железы: не пальпируется. Болезненности в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. симптом Мейо – Робсона отрицательный.
Мочевыделительная система.
Осмотр: При осмотре области почек патологических изменений не выявлено.
Пальпация: почки не пальпируются. Болезненность в верхних и нижних мочеточниковых точках, реберно – позвоночных и реберно – поясничных точках отсутствует.
Перкуссия: симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не выступает над лонным сочленением.
Аускультация: сосудистые шумы над почечными артериями не выслушиваются.
Эндокринная система.
Осмотр: при осмотре передней поверхности шеи изменений не выявлено. Симптомы Крауса, Жофруа, Штельвага, Розенбаха, Грефе, Кохера, Дельримпля, Мебиуса отрицательные.
Пальпация: при пальпации щитовидная железа эластичная, с гладкой ровной поверхностью, подвижная. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и остистого отростка CVII сзади – 40 см.
Аускульация: в области щитовидной железы сосудистые шумы не выслушиваются.
Неврологический статус
Сознание больного ясное. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет. Полностью ориентирован в пространстве и во времени, общителен, речь правильная. Координация движений не нарушена. На внешние раздражители реагирует адекватно. Наблюдается нарушение сна и бодрствования. Проявляются общемозговые симптомы (тошнота, рвота, головокружение). Менингиальные симптомы отсутствуют.
ЧЕРЕПНЫЕ НЕРВЫ.
I пара – n.olfactorius: гипосмия, обонятельные галлюцинации отрицает.
II пара – n. opticus: vis 1.0/1.0,
поля зрения
| Dex | Верх 600 | Вниз 700 | Кнутри 600 | Кнаружи 900 |
| Sin | Верх 600 | Вниз 700 | Кнутри 600 | Кнаружи 600 |
Глазное дно без патологий. (13.02.03).
III,IV,VI пара – n. Oculomatorius, n.trochlearis, n.abducens: у больного глаза симметричны, правильной формы, птоза нет. Зрачки одинаковы, нормальной величины. Реакция зрачка на свет, как прямая, так и содружественная, сохранена. Движения глазных яблок не нарушены. Диплопии нистагма нет. косоглазие не отмечается.
V пара – n.trigeminus: функция жевательных мышц в норме. При давлении на точки выхода тройничного нерва болезненности не отмечает. Нижнечелюстной, карниальные, надбровные рефлексы присутствуют. Болевая, тактильная, температурная чувствительность сохранена, одинакова на обеих половинах лица.
VII пара – n. facialis: лицо симметрично носогубные складки одинаковы. Свободно поднимает брови, смыкает веки, при обнажении зубов лицо симметрично. Слезотечение, сухости во рту нет. Вкус на передней 2/3 языка сохранен. Надбровный рефлекс – положительный. Симптомы орального автоматизма отрицательные.
VIII пара — n.Vestibulocochleris: острота слуха на шепотную и разговорную речь сохранена. Отмечает головокружение, шум в ушах, во время приступа головной боли. Вестибулярные нагрузки переносит хорошо. Слуховые галлюцинации отрицает. Нистагм отрицательный. Разговорная речь справа = 6 м слева = 4м. Шепотная речь справа = 3м. слева = 2м.
IX, X пары — n.glossopfaringeus, n.vagus: подвижность мягкого неба сохранена. Глотание и фонация не нарушены. Небные и глоточные рефлексы сохранены. Вкусовая чувствительность в норме.
XI пара — n. Accesorius: контуры трацепивидной, кивательной мышц без изменений. Вытянутые в сторону руки поднимает выше горизонтального уровня. Поднятие надплечий, поворот головы в сторону, отведение лопаток выполняет в полном объеме.
XII пара — n.hypoglossus: внешний вид языка нормален, атрофий, мышечных подергиваний нет. Язык выдвигает по средней линии, обе половины языка симметричны.
ЧУВСТВИТЕЛЬНАЯ СФЕРА.
Наблюдается снижение поверхностной чувствительности левой половины тела, глубокая чувствительность на левой половине сохранена. Поверхностная, глубокая чувствительность сохранена на правой половине. Боли левой голени, ноющего характера, возникающие при легком прикосновении. Выявлено болезненность нервных стволов при пальпации. Симптом Лассега с лева = 800, на правой = 900. Симптом Вассермана, Нери, Мацкевича положительный с права и с лева.
ДВИГАТЕЛЬНЫЕ ФУКЦИИ.
Походка прямая, устойчивая свободно ходит на пятках. Объем в шейном отделе позвоночника полный, в грудном, поясничном выполняется с трудом. Движение в суставах верхних и нижних конечностях правой стороны полные. В левых ограничения движения «по типу складного ножа». Сила мышц
| Сила мышц | Dex. | Sin. |
| Сгибателей рук | ||
| Разгибатели рук | ||
| Сгибатели ног | ||
| Разгибатели ног |
Проба Баре положительная, тонус мышц на левых конечностях снижен, на правых в норме. Наблюдается незначительная атрофия левых конечностей, фасцикуляторных подергиваний нет. Координация сохранена пальценосовую, пяточно-коленную, пальце-указательную пробы выполняет уверенно. В позе Ромберга устойчив.
РЕФЛЕКТОРНАЯ СФЕРА.
Сухожильные переостальные рефлексы с двуглавых и трехглавых, коленный ахиллов рефлексы сохранены на провой половине тела, на левой наблюдается гипорефлексия. Патологические рефлексы отрицательные.
ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА.
Синдром Бернера – Горнера отрицательный. Цвет кожи обычный, пигментаций, высокой температуры тела, усиленного потоотделения нет. Сальность кожи в пределах нормы. Дермографизм красный ширина полоски 5 мм., возникает на 1 минуте, исчезает через 2-3 минуты. Трофических изменений кожи не обнаружено. Симптом Ашнера = 3-4 удара в минуту. Ортостатическая проба – пульс увеличился на 10 ударов в минуту. Клиностатическая проба – пульс урежается на 4 удара в минуту. Коэффициент Хильдебранна = 3,1 (в пределах нормы).
Индекс Кердо =(1 — д/р) = (1- ф/62) = 1 – 1,45 = — 0,55. Преобладают явления парасимпатики. Функции тазовых органов не нарушены.
ВЫСШИЕ КОРКОВЫЕ ФУНКЦИИ.
Сознание ясное, во времени и месте ориентирован, с окружающими контактирует. Бредовых идей, галлюцинаций, навязчивых состояний отрицает. В развитие не отставал, в данный момент соответствует интеллекту своего возраста. Отмечает снижение памяти в последние 2 год. Больной адекватно оценивает свое состояние, конкретно отвечает на поставленные вопросы. уверенно повторяет сложные фразы, быстро говорит скороговорки. Понимает смысл пословиц. Пишет разборчиво, читает быстро и со смыслом. Простые действия (застегивает пуговицу) выполняет хорошо. С закрытыми глазами определяет правильно предметы.
Можно вынести предварительный диагноз: ОНМК. Последствия повторного ОНМК в ЛСМА) в виде левостороннего гемипареза
Обоснование предварительного диагноза на основании:
Жалоб: Больной предъявляет жалобы на головные боли в височных и теменно-затылочной областях, обостряющиеся в вечернее время, а также после сна. Боли носят острый характер, и возникают в правой височной с последующим переходом на затылочную и на противоположную височную области. Боли в сердце, возникающие одновременно с головными болями, ноющего характера. Периодические головокружения, шум в ушах, на тошноту, позывы на рвоту, онемение в левой руке, голени, общую слабость, плохой сон (спит 3-4 часа в сутки).
Anamnesis morbi: Больным себя считает с 2015 года когда на фоне высокого АД парализовало левую сторону. Лечился в ГКБ1, где был выставлен диагноз множественные инфаркты головного мозга по ишемическому типу, выписан с улучшением. В последуюшем дважды проводилось реабилитационное лечение. С 15 сентября 2017года появились сильные продолжительные головные боли. Сначала характер болей был ноющим. Боли не снимались препаратами. Характер боли принял приступообразный характер. С вышеперечисленными жалобами обратился к врачу, был направлен на стационарное лечение в неврологическое отделение ГКБ.
ANAMNESIS VITAE:
Наследственные заболевания нервной системы отрицает; отмечает наследственность по ГБ.
St.pr.objectivus: Ограничение движений в левом локтевом, коленном суставах по типу зубчатого колеса. Движения в суставах правой половины тела сохранены. Мышечная система: на правой половине тела — мышцы в тонусе, атрофий болезненности при пальпации нет. На левой: гипотонус, гипостезия, атрофия левой верхней конечности, болезненность при пальпации левой голени.
Неврологический статус
Наблюдается нарушение сна и бодрствования. Проявляются общемозговые симптомы (тошнота, рвота, головокружение). Менингиальные симптомы отсутствуют. Наблюдается снижение поверхностной чувствительности левой половины тела, глубокая чувствительность на левой половине сохранена. Поверхностная, глубокая чувствительность сохранена на правой половине. Боли левой голени, ноющего характера, возникающие при легком прикосновении. Выявлено болезненность нервных стволов при пальпации. Симптом Лассега с лева = 800, на правой = 900. Симптом Вассермана, Нери, Мацкевича положительный с права и с лева. Проба Баре положительная, тонус мышц на левых конечностях снижен, на правых в норме. Наблюдается незначительная атрофия левых конечностей, фасцикуляторных подергиваний нет Сухожильные переостальные рефлексы с двуглавых и трехглавых, коленный ахиллов рефлексы сохранены на провой половине тела, на левой наблюдается гипорефлексия
План дополнительного обследования:
1. ОАК (тромбоциты)
2. ОАМ
3. Кровь на RW, HBsAg,ВГС
4. Глюкоза крови
5. Коагулограмма (МНО,АЧТВ,ПТИ,фибриноген)
6. Холестерин крови
7. Липопротеиды крови
8. Консультация офтальмолога
9. Консультация кардиолога
10. АСТ,АЛТ,билирубин
11. АД, ЭКГ мониторирование
12. УЗДГ БЦА
13. ЭКГ
14. КТ ГМ
Результаты доп.методов исследования:
ОАК
| Показатель | Норма | Результат |
| Эритроциты | 4,5-5,5 х 10 ᶦ²/л | 5,3 х 10 ᶦ²/л |
| Гемоглобин | 130-160 г/л | 123г/л |
| Цветовой показатель | 0,85-1,05 | 0,9 |
| СОЭ | 2-10 мм/ч | 8мм/ч |
| Лейкоциты | 4-9 х 109/л | 8,0х 10 ⁹/л |
| Нейтрофилы: юные | - | - |
| п/я | 1-6 | |
| с/я | 47-72 | |
| Лимфоциты | 19-37 | |
| Моноциты | 3-11 |
ОАМ
| Показатель | НОрма | Результат |
| Цвет | Соломенно-желтый | желтый |
| Удельный вес | 1005-1035 | |
| Прозрачность | Полная | Полная |
| Реакция | Нейтральная, слабо-кислая | кислая |
| Белок | Отсут или следы | - |
| Эпителий | Незначит кол-во | - |
| Лейкоциты | До 5 в п/з | - |
| Глюкоза | - | - |
В ОАМ изменений не выявлено.
Коагулограмма:
ПТИ: (N: 80-105%) -100%
МНО: (N: 0.9-1.5) – 1,0
Фибриноген- 331 г/л
В-фибриноген +
Повышенная концентрация фибриногена свидетельствует о воспалительном процессе в организме.
| Показатель | Норма | Результат |
| Общий белок | 65-85 г\л | - |
| АСТ | 5-40 Ед\л | - |
| АЛТ | 5-40 Ед\л | - |
| Креатинин | 44-80мкмоль\л | 117,0мкмоль/л |
| Биллирубин | до 19,0 мкмоль\л | 16,2 мкмоль/л |
| СРБ | Менее 10 мг/л | - |
| Мочевина | 2.9-7.5 ммоль/л | - |
| Мочевая кислота | 150-350 мкмоль/л | - |
| Холестерин | 3.1- 5.2 ммоль/л | 3,4 ммоль/л |
| Глюкоза крови | 4,2-6,4 ммоль/л | 6,9ммоль/л |
| Триглицериды | 0,5-3,7 ммоль/л | 1,28 ммоль/л |
БАК
Глюкоза крови повышена, свидетельствует о поражении эндокринной системы и печени.
Исследование кала на я/глист: не обнаруж.
R-графия ОГК:
Легочные поля воздушные, корни легких симметричны. легочный рисунок в норме. купол диафрагмы не расширен.
Консультация кардиолога:
По данным истории болезни,макс цифры АД=170/80 мм.рт.ст.,регулярную гипотензивную терапию не получал.
Объективно: тоны сердца нормальной звучности, АД на момент осмотра 140/94 мм.рт.ст., ЧСС =74 в мин.
На ЭКГ: синусовый ритм.
Заключение: АГ 3 ст, риск ССО 4.
Консультация окулиста
Заключение: глазное дно без патологии.
КТ головного мозга
Заключение: Наружно-внутренняя гидроцефалия I-II ст.
ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
На основании неврологического статуса: гипоосмия, уменьшение поля зрения с лева, геместезия, гипотония и гипорефлексия левой половины тела,
основываясь на заключении КТ: наружно-внутренняя гидроцефалия I-II ст., атрофия правой половины КБП, можно сделать вывод, о том, что патологический очаг локализуется в правой половине коры больших полушарий.
Дифференциальная диагностика ишемического и геморрагического инсульта.
Дифференциальный диагноз ишемического инсульта нередко требует исключения геморрагического или опухолевого поражения мозга. Инсультообразно протекает кровоизлияние в опухоль, однако обычно при опухоли мозга удается выяснить, что острому периоду предшествовали нарастающая головная боль и очаговые симптомы. Существенную помощь в диагностике оказывает степень смещения срединных структур на эхоэнцефалограмме и обнаружение объемных образований на КТ,характерных для опухолей. 
Основываясь данными собранными во время динамического наблюдения и сопоставляя их с данными выше приведенной таблицы следует сделать вывод, что для данного пациента подходит ишемический инсульт и атрофия головного мозга.
Дневники динамического наблюдения
3.10.17: Состояние больного стабильное,сонлив, аппетит снижен.
Объективно:в легких- везикулярное дыхание, ЧДД=18 в мин., Чсс=82 в мин, АД=146/94 мм.рт.ст., t=36.8 C.суточный диурез в норме, стул регулярный.
N.status:. Асимметрия лица справа. Правосторонний гемисиндром.
Рекомендована консультация кардиолога и офтальмолога.
4.10.2017
Состояние больного стабильное, с некоторой положительной динамикой. В ясном сознании.
АД=130/82 мм.рт.ст.,ЧДД=17 в мин, ЧСС=78 в мин,t=36,7 С, суточный диурез в норме, живот б/б, стул регулярный. Проявляются общемозговые симптомы (тошнота, рвота, головокружение). Менингиальные симптомы отсутствуют. Больной адекватно оценивает свое состояние, конкретно отвечает на поставленные вопросы.
5.10.2017
Состояние больного стабильное.
Объективно: в легких- дыхание везикулярное, ЧДД=20 в мин,АД=130/70 мм.рт.ст., Аускультативно: тоны сердца нормальной звучности,Ps=78 в мин. Суточный диурез в норме, стул регулярный,живот мягкий б/б.
N.status: сознание ясное, обращенную речь понимает, поставленные команды выполняет. Правосторонний гемипарез
Врач мед. реабилитации:
Реабилитационные цели: увеличение мышечной силы в правых конечностях.
Назначение: 1- комплекс специальных упражнений с дыхательной гимнастикой;2- кинезотерапия на аппарате Motomed viva Z.
6.10.17
Предъявляет жалобы на ограниченность движений в правых конечностях. Объективно: кожные покровы нормального цвета, отеков нет. АД 130/90 мм.рт.ст., пульс ритмичный, равномерный, твердый, полный, 73 уд/мин, ЧДД 16 в мин. Рефлексы сохранены, гиперрефлексия правых конечностей. Движения глазных яблок не ограничены, наблюдается слабость конвергенции. Получает соответствующее лечение.
9.10.2017.
Состояние больного стабильное, в положительной динамике относительно прошлой недели. Объективно:
В легких- везикулярное дыхание, хрипов нет.
АД=126/80 мм.рт.ст. Ps=78 в мин.,t=36,6 С, ЧДД=16 в мин., суточный диурез в N,стул регулярный.
N.status: сознание ясное, лицо ассиметрично справа, глазные щели D>S, глотание свободное. гиперрефлексия правых конечностей
Продолжает курс реабилитационного лечения.