Аппараты для механической вентиляции легких




Современный вентилятор позволяет проводить ИВЛ в различных режимах и регулировать частоту вентиляции, дыхательный объем, соотношение фаз дыхательного цикла, давление и скорость газового потока на вдохе и положительное давление в конце выдоха, концентрацию кислорода, температуру и влажность дыхательной смеси. Кроме того, вентиляторы имеют мониторные системы, контролирующие параметры вентиляции, газообмена и механики дыхания пациента.

Традиционно вентиляторы разделяют на два типа: ориентированные на давление или на объем. В вентиляторах ориентированных на давление дыхательный объем является производным от величины установленного давления, а в вентиляторах ориентированных на объем - давление в дыхательных путях зависит от объема, поступившего в легкие газа.

Вентиляторы, ориентированные на давление, позволяют компенсировать небольшие утечки газа в дыхательном контуре, что обычно наблюдается при вентиляции новорожденных детей. Постоянная циркуляция газа в контуре этих аппаратов позволяет больному делать спонтанные вдохи в любую фазу дыхательного цикла. Кроме того, замедляющийся инспираторный поток обеспечивает лучшее распределение газа в легких, особенно когда имеются участки с неоднородными механическими свойствами. Основным недостатком вентиляторов ориентированных на давление является то, что при динамичном изменении растяжимости легких и сопротивления дыхательных путей соответственно меняется и дыхательный объем.

Аппараты, ориентированные на объем, обычно используются при вентиляции детей старшего возраста. Их главное достоинство – это обеспечение стабильного дыхательного объема при меняющихся в процессе лечения механических свойствах легких и автоматическое изменение величины давления на вдохе (PIP). Однако при возникновении утечек газа часть дыхательного объема безвозвратно теряется.

Показания к ИВЛ

Показания к ИВЛ должны рассматриваться индивидуально для каждого больного. Решение вопроса основывается на анализе оценке характера, тяжести и течения заболевания, возрасте больного, клинических проявлениях дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, данных рентгенологического исследования, динамике газового состава крови, КОС и функциональных показателей.

Критериями, на основании которых принимается решение о начале ИВЛ, являются:

- Респираторный ацидоз (PaСO2> 60 мм рт. ст. и рН < 7,2);

- Рефрактерная гипоксемия (PaO2< 50 мм рт. ст., при FiO2> 0,4);

- Чрезмерная работа дыхания;

- Нарушения гемодинамики (гипоперфузия, шок);

- Нарушения ритма дыхания (апноэ, неврологические нарушения);

Задачи ИВЛ

Основные задачи ИВЛ следующие:

  • Улучшить легочный газообмен и обеспечить приемлемый газовый состав крови (PaO2 – 60-90 мм рт. ст., PaСO2 – 35-55 мм рт. ст.);
  • Освободить больного от чрезмерной работы дыхания и связанного с этим эмоционального стресса;
  • Минимизировать отрицательное влияние механической вентиляции на легкие (баротравма, волюмотравма, ателектотравма, биотравма) и функционирование других органов и систем (снижение венозного возврата и сердечного выброса, нарушение мозгового кровотока и др.);
  • Сохранить или восстановить утраченный тонус дыхательных мышц.

Параметры ИВЛ

Пиковое давление вдоха (PIP)

PIP – основной параметр, определяющий дыхательный объем (VT) при вентиляции с ограничением давления. Величина PIP и частота дыхания должны обеспечить минутную вентиляцию легких, необходимую для элиминации CO2. Конкретные значения PIP будут зависеть от механических характеристик легких. Чем ниже легочная растяжимость и чем выше аэродинамическое сопротивление дыхательных путей, тем большая величина PIPпотребуется для обеспечения дыхательного объема. Нужно стремиться к наименьшему значению PIP, обеспечивающему приемлемый уровень вентиляции легких.

Давление вдоха вносит свой вклад в величину среднего давления в дыхательных путях (MAP) и поэтому, в определенной степени, влияет на уровень оксигенации. Недостаточная величина PIP не обеспечивает стабильность легочных объемов, приводит к развитию ателектазов, гиперкапнии и гипоксемии. В тоже время высокие значения PIP (выше 20-25 см вод.ст.) резко увеличивают опасность баротравмы и волюмотравмы. Кроме того, высокое PIP негативно влияет на гемодинамику, уменьшает венозный возврат и сердечный выброс.

Дыхательный объем (VT)

В вентиляторах ориентированных на объем устанавливают значение VT, а PIP является производной величиной, зависящей от механических характеристик легочной системы. В норме VT составляет около 5-7 мл/кг массы тела. При выборе стартовых значений VT лучше не пользоваться расчетными методиками, а ориентироваться на клинические признаки (экскурсию грудной клетки, характер дыхательных шумов и др.), поскольку невозможно предугадать величину утечки газа, потери на сжатие и т.д. В любом случае последующая коррекция VT основывается на динамике показателей КОС и газов крови. Последствия избыточного или недостаточного VT в значительной степени аналогичны соответствующим изменениям PIP при вентиляции с ограничением давления.

Положительное давление в конце выдоха (РЕЕР)

Создание РЕЕР препятствует раннему экспираторному закрытию воздухоносных путей, накоплению жидкости в легких, улучшает газообмен в гиповентилируемых альвеолах.

Величина РЕЕР вносит наибольший вклад в значение среднего давления в дыхательных путях, поэтому и в большей степени, по сравнению с другими параметрами ИВЛ, влияет на повышение РаО2. С другой стороны, высокие уровни РЕЕР оказывают и самое значимое негативное влияние на гемодинамику, уменьшая венозный возврат, конечно-диастолический объем и сердечный выброс. Необходимо помнить, что при использовании вентиляторов ориентированных на давление, изолированное увеличение уровня РЕЕР приведет к уменьшению ΔР (PIP-PEEP), а следовательно и дыхательного объема. Если нет необходимости менять объем минутной вентиляции, то при изменении значения РЕЕР соответственно корректируют и PIP.

Кроме отрицательного влияния на гемодинамику, избыточные величины РЕЕР вызывают перерастяжение нормально функционирующих альвеол, снижение растяжимости легких и увеличение доли мертвого пространства.

В педиатрической практике РЕЕР обычно устанавливают в диапазоне +4-6 см вод. ст. Такое давление обеспечивает стабильность легочных объемов и не оказывает негативного влияния на гемодинамику. При лечении больных с тяжелыми диффузными поражениями легких и рефрактерной гипоксемией могут потребоваться более высокие уровни РЕЕР (+7-10 см. вод. ст.).

Если возрастает аэродинамическое сопротивление дыхательных путей, а установленное время выдоха чрезмерно короткое, то газ не успевает покинуть легкие. Давление в альвеолах становится выше, чем в дыхательных путях и возникает непреднамеренный РЕЕР (autoPEEP). Это давление не фиксируется манометром респиратора, но фактически приплюсовывается к установленной величине РЕЕР. Обнаружить появление autoPEEP можно с помощью графического мониторинга газового потока. На кривой выдоха скорость потока не падает до нуля к началу следующего вдоха.

По своим патофизиологическим эффектам autoPEEP обладает теми же характеристиками, что и регулируемый РЕЕР, но значительно опаснее, поскольку не контролируется.

Частота дыхания (ЧД)

ЧД – один из параметров управления минутной вентиляцией легких. При контролируемой вентиляции ЧД желательно устанавливать в границах возрастной нормы (Табл. 3), что обеспечит оптимальные скорости потока, соответствующие механическим характеристикам легких.

 

Таблица 3. Частота вентиляции легких у детей

Возраст Частота дыхания
Новорожденный 1-6 мес 1 год 3 года 5-10 лет 12-14 лет 40-60 35-45 30-35 23-28 20-24 16-18

 

Высокая ЧД при конвенционной вентиляции ухудшает распределение газа в легких, увеличивает долю мертвого пространства, приводит к появлению autoPEEP. Тем не менее, высокие частоты могут применяться на некоторых этапах ИВЛ, например, для достижения синхронизации или поддержания респираторного алкалоза.

Низкие частоты вентиляции теоретически способствуют более равномерному распределению газа в легких, однако, возрастающие объемы увеличивают вероятность баротравмы легких. Кроме того, при низких частотах трудно добиться синхронизации дыхания ребенка с работой вентилятора. При вспомогательных режимах ИВЛ уменьшение частоты аппаратных вдохов позволяет регулировать нагрузку на дыхательную мускулатуру.

Соотношение вдох/выдох (Tin/Tex)

При частоте дыхания соответствующей возрасту отношение времени вдоха к выдоху составляет примерно 1:2. Удлинение времени вдоха ведет к увеличению МАР, а соответственно и РаО2. При вентиляции аппаратами, ориентированными на давление, увеличение Tin также может несколько повышать и дыхательный объем. Главный недостаток удлиненного времени вдоха – возникновение десинхронизации и увеличение риска развития баротравмы. Соотношение Tin/Tex имеет смысл только при проведении контролируемой ИВЛ. При вспомогательных режимах вентиляции с низкой частотой аппаратных вдохов установленное Tex обозначает не продолжительность выдоха, а время, через которое произойдет следующий вдох при отсутствии дыхательной активности пациента.

Поток в контуре (Flow)

Некоторые режимы ИВЛ требуют установки величины газового потока в дыхательном контуре. При высокой скорости газового потока давление в дыхательных путях быстро достигает установленного уровня PIP и кривая давления приближается к прямоугольной форме. Если поток в контуре небольшой, давление будет нарастать постепенно, достигая уровня PIP только к концу фазы вдоха, а форма кривой давления будет трапецевидной. Умеренные скорости газового потока более физиологичны, поскольку обеспечивают более равномерное распределение газа и уменьшают вероятность баротравмы.

Режимы вентиляции

Выбор режима ИВЛ зависит от многих факторов, связанных с характером и тяжестью заболевания, задачами ИВЛ, возрастом больного, традициями отделения и др. При крайней тяжести состояния больного обычно выбирают режим управляемой вентиляции (CMV- controlmechanicalventilation) для того, чтобы освободить пациента от работы дыхания и уменьшить нагрузку на другие органы и системы. Однако при поступлении больного в отделение интенсивной терапии обычно выбирается режим управляемой вентиляции (IPPV). Это связано с желанием врача максимально освободить больного от работы дыхания и уменьшить нагрузку на другие органы и системы, чтобы выиграть время для проведения неотложных диагностических и лечебных мероприятий. При улучшении состояния пациента, переходят на вспомогательную вентиляцию, когда часть вдохов выполняет аппарат, а часть – больной. При этом все, или некоторые, вдохи больного могут быть поддержаны вентилятором.

Вентиляция с перемежающимся положительным давлением (IPPV)

Вентиляция с перемежающимся положительным давлением один из основных режимов управляемой вентиляции. Он подразумевает полное отсутствие дыхательной активности пациента. Все параметры вентиляции, включая ЧД, устанавливаются врачом; пациент полностью освобождается от работы дыхания.

При подключении ребенка к респиратору, в первую очередь обращают внимание на экскурсию грудной клетки. Если она недостаточная, то через каждые несколько вдохов увеличивают PIP на 1-2 см. вод. ст., пока она не станет удовлетворительной и VT не достигнет 6-7 мл/кг. Если экскурсия грудной клетки выглядит чрезмерной, PIP постепенно уменьшают на 1-2 см. вод. ст. По показателям пульсоксиметра, устанавливают концентрацию кислорода в дыхательной смеси, стремясь стабилизировать SpO2 на уровне 91-95%.

На начальном этапе вентиляции необходимо минимизировать действие внешних раздражителей (прекращают болезненные манипуляции, выключают яркий свет, поддерживают нейтральный температурный режим).

Для защиты пациента от стресса и уменьшения потребления кислорода, при проведении управляемой ИВЛ, как правило, назначают транквилизаторы и/или наркотические анальгетики (мидазолам - доза насыщения 150 мкг/кг, поддерживающая - 50-200 мкг/кг/ч; диазепам - доза насыщения 0,5 мг/кг; промедол - доза насыщения 0,5 мг/кг, поддерживающая доза 20-80 мкг/кг/ч).

Если ребенок «борется» с аппаратом, необходимо выяснить и устранить причины несинхронности дыхания.

Прежде всего, требуется еще раз убедиться в исправности работы вентилятора, герметичности и правильности сборки дыхательного контура, в правильности стояния и хорошей проходимости интубационной трубки. Допустим временный переход на ручную вентиляцию или небольшое увеличение частоты аппаратной вентиляции.

В исключительно тяжелых случаях, при отсутствии синхронизации и жестких режимах ИВЛ (PIP>30 см вод. ст.) допустимо введение недеполяризующих миорелаксантов, однако это повышает риск возникновения различных осложнений и потенциально увеличивает продолжительность ИВЛ.Из миорелаксантов предпочтительно использование рокурония, т.к. при необходимости быстрого и эффективного устранения нейромышечного блока возможно применение его антидота – сугаммадекса.

Через 15-20 минут после начала ИВЛ необходимо проконтролировать газовый состав крови ребенка и на основании полученных результатов провести коррекцию параметров вентиляции.

Оксигенация крови при проведении ИВЛ зависит главным образом от двух факторов: концентрации кислорода в дыхательной смеси (FiO2) и величины среднего давления в дыхательных путях (MAP).

При гипоксемии (РаО2< 50 мм рт.ст., SрO2 < 90%):

- увеличить РЕЕР на 1-2 см вод.ст.;

- увеличить время вдоха (Tin);

- увеличить PIP на 1-2 см вод ст., (при тенденции к гиповентиляции);

- увеличить Fi02 на 0,1.

При гипероксемии (РаО2> 100 мм рт.ст., SрO2> 97-98%):

- уменьшить Fi02 на 0,1 – 0,2.

Элиминация двуокиси углерода зависит от величины альвеолярной вентиляции, поэтому управлять этим процессом можно с помощью таких параметров ИВЛ, как частота вентиляции и дыхательный объем.

При гиперкапнии (РаСО2> 50-55 мм рт.ст.):

- увеличить частоту дыхания на 3-5 вдохов в мин;

- увеличить PIP, чтобы VT вырос на 1-2 мл/кг;

При гипокапнии (РаСО2 < 35 мм рт.ст.):

- уменьшить PIP (или VT);.

- уменьшить частоту дыхания;

- уменьшить время вдоха;

Газовый состав крови контролируют через 15-20 мин после каждого изменения параметров ИВЛ, а при неизменных параметрах - 4 раза в сутки.

Оптимизация легочного газообмена и кислородного транспорта.

В большинстве случаев перевод пациента на управляемую вентиляцию позволяет довольно быстро добиться улучшения легочного газообмена. Однако встречаются ситуации, когда, не смотря на проводимую терапию, состояние больного не улучшается, он остается беспокойным, «борется» с аппаратом, сохраняются тяжелые нарушения КОС и газов крови. Причин неэффективности ИВЛ может быть много, но чаще всего они обусловлены:

  • Нарушением работы аппарата ИВЛ;
  • Негерметичностью дыхательного контура;
  • Неправильно установленными параметрами ИВЛ;
  • Тяжестью бронхолегочной патологии;
  • Неблагоприятным влиянием ИВЛ на гемодинамику и другие системы.

Нарушение работы аппарата ИВЛ может быть связано с неправильной сборкой дыхательного контура, поломкой механических и электронных элементов респиратора, выходом из строя сенсоров и другими причинами. В любом случае необходимо немедленно перейти на ручную вентиляцию и заменить аппарат ИВЛ на исправный.

Идеальной герметичности дыхательного контура добиться практически невозможно и в этом нет необходимости. Обычно утечки в пределах 10% от VT считаются допустимыми и могут быть легко компенсированными увеличением газового потока в контуре. Однако если утечки превышают указанную величину, то некоторые режимы респираторной поддержки (например, PSV) не могут быть осуществлены и придется, либо отказаться от их использования, либо интубировать ребенка трубкой большего размера. Определить наличие утечки и оценить ее величину можно сопоставлением VT на вдохе и выдохе или анализируя графики потока на экране монитора.

Любые изначально установленные параметры ИВЛ могут сразу же или через некоторое время оказаться неподходящими для конкретного больного. На фоне проведения интенсивной респираторной терапии, значительные, иногда катастрофические изменения механических свойств легких могут происходить в течение нескольких минут. Поэтому кроме рутинного исследования газового состава крови, больной на ИВЛ требует непрерывного мониторинга показателей вентиляции и механики дыхания и должен постоянно находиться в поле зрения специалиста по респираторной терапии.

В процессе ИВЛ нельзя забывать о неизбежной гетерогенности поражения легких. Врач должен стремиться сохранить вентиляционно-перфузионные отношения в нормально функционирующих отделах легкого, с помощью PEEP устранить гиповентиляцию в нестабильных зонах и, возможно, попытаться расправить ателектазированные участки.

Для сохранения вентиляционно-перфузионных отношений в определенной степени необходимо периодически изменять положения тела больного, в частности, укладывать его на живот.

Существует несколько способов оптимизации РЕЕР: по максимальному значению растяжимости легких, по величине кислородного транспорта, по нижней точке перегиба дыхательной петли «давление-объем» и др.

Ателектазы не могут быть расправлены с помощью РЕЕР, для этого используется «стратегия открытых легких». Смысл ее заключается в том, что на короткое время (20-40 с) положительное давление в легких повышают до 30-40 см вод. ст. Этот прием позволяет вовлечь в вентиляцию (рекрутировать) альвеолы, находящиеся в коллапсе и улучшить легочный газообмен. Эффект от этой манипуляции сохраняется в течение 2-4 часов.

Стремление минимизировать травму здоровых зон легкого в процессе ИВЛ легло в основу еще одной стратегии - «пермиссивной (допустимой) гиперкапнии». Согласно этой стратегии, во время ИВЛ намеренно допускается снижение дыхательного объема, следствием чего является гиповентиляция и гиперкапния. За счет некоторого ухудшения легочного газообмена поддерживается щадящий режим вентиляции легких с минимальным перепадом давления в течение дыхательного цикла.

Приемлемыми показателями вентиляции и газообмена при «допустимой гиперкапнии» обычно считают: VT – 4-5 мл/кг, РаСО2 – 55-60 мм рт. ст. Однако гиперкапния оказывает довольно много негативных эффектов – повышается мозговой кровоток и внутричерепное давление, возрастает легочное сосудистое сопротивление, снижается сократительная способность миокарда. Поэтому «допустимая гиперкапния» противопоказана:

  • При отеке мозга, кровоизлияниях, судорогах;
  • Нестабильной гемодинамике;
  • Легочной гипертензии;
  • Метаболическом ацидозе.

В процессе регулировки параметров ИВЛ не следует забывать, что главная цель не столько улучшение газового состава крови, сколько оптимизация доставки кислорода. Поэтому контроль сердечного выброса и транспорта кислорода должны постоянно находиться в поле зрения лечащего врача. Нередко назначение инотропных препаратов или переливание эритромассы дают большее увеличение кислородного транспорта, чем регулировка параметров вентиляции.

Наблюдение и уход за больными на ИВЛ.

Ребенок, находящийся на ИВЛ, требует постоянного внимания. Кроме непрерывного визуального наблюдения за общим состоянием больного необходимо наладить мониторный контроль показателей вентиляции и газообмена. Наиболее важными показателями вентиляции являются дыхательный объем, частота дыхания, давление в дыхательных путях, растяжимость легких, сопротивление дыхательных путей. Неоценимую помощь, особенно при подборе параметров вентиляции смене режимов, может оказать анализ графиков давления и потока, а также дыхательных петель «давление-объем», «объем-поток».

Газовый состав крови контролируется как в реальном времени (пульсоксиметрия, газовая оксиметрия, капнография), так и периодическом исследовании КОС и газов артериальной или артериализированной капиллярной крови.

Интубация трахеи, применение газовых смесей с высокой концентрацией кислорода, повышенное давление в дыхательных путях - все это ведет к увеличению продукции мокроты, снижению активности мерцательного эпителия, угнетению кашлевого рефлекса и существенно ухудшает дренажную функцию дыхательных путей. Возрастает вероятность образования ателектазов, “воздушных ловушек, а также инфекционных осложнений - трахеобронхита и пневмонии. Поэтому мероприятия, направленные на поддержание свободной проходимости дыхательных путей, такие как кондиционирование дыхательной смеси, перкуссионный и вибрационный массаж грудной клетки, туалет эндотрахеальной трубки, имеют исключительно большое значение.

Санацию интубационной трубки выполняют только при появлении клинических или мониторных данных, свидетельствующих об ухудшении вентиляции. При наличии вязкой мокроты допустимо введение в интубационную трубку небольшого количества стерильного физиологического раствора. Аспирацию мокроты проводят со строгим соблюдением правил асептики, стараясь, чтобы конец катетера не выходил за пределы эндотрахеальной трубки. Продолжительность аспирации не должна занимать более 10 секунд.

Стабилизация состояния больного, улучшение газового состава крови и появление спонтанной дыхательной активности служат показанием к переходу на один из вспомогательных режимов вентиляции.

Перемежающаяся принудительная вентиляция (IMV)

IMV – один из самых распространенных в педиатрической практике режимов вспомогательной вентиляции легких. Он реализуется при использовании аппаратов, имеющих постоянный поток газа в дыхательном контуре, что дает возможность больному делать вставочные вдохи в любой момент дыхательного цикла, не затрачивая больших усилий.

Достоинствами метода являются простота его проведения, возможность сохранять спонтанную дыхательную активность пациента и тонус дыхательной мускулатуры, регулировать уровень дыхательной поддержки. Основной недостаток IMV – это отсутствие обратной связи с пациентом, в результате возникает асинхронность, т.е. дыхательные циклы аппарата и больного не совпадают по фазе, времени и потоку. В результате повышается вероятность развития баротравмы легких, возникают значительные колебания АД и мозгового кровотока.

При проведении режима IMV все параметры устанавливаются и регулируются так же, как и при контролируемой вентиляции. Изменение уровня дыхательной поддержки осуществляется регулировкой частоты аппаратных вдохов.

В процессе отучения больного от респиратора, под контролем КОС и газового состава крови, сначала снижают до безопасного уровня PIP и FiO2, а затем ступенчато (по 1-2) уменьшают количество механических вдохов. Когда их число будет составлять не более 20-25% от общей частоты дыхания, принимают решение о переходе на спонтанную вентиляцию.

Синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция (SIMV).

Режим SIMV является одним из вариантов триггерной ИВЛ, в котором сочетается контролируемая механическая вентиляция и спонтанное дыхание больного. Механический вдох с заданными параметрами запускается либо попыткой вдоха пациента, либо аппаратом по истечении времени отведенному на дыхательный цикл, если попытки вдоха не последовало. Таким образом, гарантируется установленное количество синхронизированных механических вдохов, между которыми больной может делать спонтанные вдохи, не поддерживаемые респиратором. «Опорная» частота вентиляции должна обеспечивать примерно 80% величины минутной вентиляции легких. Нагрузка на дыхательную систему больного регулируется изменением частоты аппаратных вдохов.

Так как этот режим обеспечивает широкий диапазон поддержки дыхания пациента, он может с успехом использоваться и в острой фазе заболевания и в процессе отучения больного от респиратора.

Вспомогательная/управляемая вентиляция (А/С)

А/С – это режим триггерной вентиляции, при которой аппарат поддерживает давлением или объемом каждую попытку вдоха пациента. Чувствительность триггера должна быть достаточно высокой, чтобы реагировать на самые слабые попытки вдоха, но не вызывать автоциклирования аппарата. Давление на вдохе подбирают таким образом, чтобы дыхательный объем составлял около 6 мл/кг. Для безопасности на аппарате устанавливают «опорную» частоту, которая обеспечит газообмен при отсутствии дыхательной активности пациента. Опорная частота должна быть достаточно высокой, чтобы умеренный респираторный алкалоз уменьшал центральную стимуляцию дыхания.

Режим А/С обеспечивает очень хорошую адаптацию больного к респиратору, уменьшает вероятность развития баротравмы легких.

Вентиляция с поддержкой давлением (PSV)

Это режим респираторной поддержки, характеризующийся гибким взаимодействием пациента и респиратора. В режиме PSV больной контролирует частоту дыхания, время вдоха, инспираторный поток, дыхательный объем, соотношение фаз дыхательного цикла. Врач устанавливает только уровень поддержки давлением и опорную частоту, гарантирующую нижний предел альвеолярной вентиляции.

Каждое дыхательное усилие больного переключает аппарат в фазу вдоха и давление в дыхательных путях возрастает до установленного уровня поддержки. По мере заполнения легких скорость газового потока снижается и когда достигает пороговой величины (5-15% от максимального уровня), аппарат переключается на выдох.

Поскольку пациент самостоятельно регулирует основные параметры вентиляции, режим PSV обеспечивает достаточно комфортные условия для больного и хорошую адаптацию к респиратору. Диапазон дыхательной поддержки может меняться от почти полного замещения функции внешнего дыхания до минимальной помощи. Постепенное увеличение дыхательной нагрузки осуществляется уменьшением величины поддерживающего давления.

Поскольку в режиме PSV начало дыхательного цикла инициируется самим пациентом, то эта методика не подходит больным с нарушениями центральной регуляции дыхания.

Вентиляция с гарантированным объемом (VG)

Этот гибридный режим объединяет преимущества вентиляции с ограничением давления и постоянным потоком, с вентиляцией, контролируемой по объему. При этом режиме врач устанавливает целевое значение дыхательного объема и максимально допустимую величину давления на вдохе. Вентилятор с помощью проксимального датчика потока распознает попытку вдоха, оценивает величину экспираторного объема и по определенному алгоритму корректирует величину давления на вдохе для приближения к целевому дыхательному объему.

Режим VG обеспечивает достаточно стабильный дыхательный объем при изменяющихся механических свойствах легкого, что в свою очередь предотвращает резкие флюктуации газового состава крови и гемодинамики. Уменьшается вероятность баро- и волюмотравмы легких, а у недоношенных детей – частоты развития перевентрикулярных и внутрижелудочковых кровоизлияний. По мере улучшения легочной механики происходит автоматическое снижение пикового давления и плавный переход на спонтанное дыхание.

Однако необходимо отметить, что высокотехнологичные методы респираторной поддержки, безусловно, могут создать более комфортные условия вентиляции для пациента, но их осуществление требует дополнительных организационных, временных и материальных затрат.

Осложнения ИВЛ

Осложнения, возникающие при проведении вентиляции, обычно связывают с самой процедурой ИВЛ. Отсюда и появление распространенного штампа – «вентилятор-ассоциированные повреждения», хотя в большинстве случаев развитие этих осложнений связано с погрешностями в уходе и интенсивной терапии, нарушениями правил асептики, недостаточной оснащенностью отделения и т.п.

Среди наиболее часто встречающихся при ИВЛ осложнений можно выделить следующие группы:

  • Повреждения дыхательных путей;
  • Повреждения легких;
  • Нарушения функции сердечно-сосудистой системы.

К осложнениям со стороны дыхательных путей относятся ларингиты, стенозы гортани, трахеобронхиты и синуситы. Основная причина этих осложнений связана с длительной эндотрахеальной интубацией. Однако факторами, способствующими развитию осложнений, являются нарушения протоколов интубации трахеи, ухода за искусственными дыхательными путями, неэффективное кондиционирование дыхательной смеси, нарушение правил асептики. Поэтому вопросы профилактики в значительной степени могут быть решены в организационном порядке.

Повреждения легких в процессе ИВЛ наиболее часто встречаются в педиатрической практике. К ним относятся синдромы утечки воздуха из легких (интерстициальная эмфизема, пневмоторакс и др.), пневмонии, бронхолегочная дисплазия. Главными этиологическими факторами в развитии этих осложнений являются баротравма, волюмотравма, биотравма, а также инфекции, включая и нозокомиальные. Полностью избавиться от этих осложнений невозможно, так как они связаны с самой сущностью механической вентиляции под переменно-положительным давлением, а также с исходной тяжестью больных, нуждающихся в этой вентиляции. Тем не менее, грамотный выбор режимов и параметров ИВЛ, основанный на хорошем знании патофизиологии дыхания, позволяет значительно сократить частоту этих осложнений.

ИВЛ всегда приводит к повышению внутригрудного давления, что неизбежно оказывает влияние, как на системный, так и на органный кровоток. Может существенно уменьшаться венозный возврат и сердечный выброс, повышаться легочное сосудистое сопротивление и ЦВД, ухудшаться дренаж жидкости в легких. Для минимизации этих осложнений необходимо своевременно устранять нарушения волемии, назначать инотропные и вазопрессорные средства.

При недостаточном мониторинге во время ИВЛ или при несвоевременной диагностике развившихся осложнений, могут происходить резкие изменения газового состава крови, приводящие к катастрофическим нарушениям системного и органного кровотока. Особенно опасны такие нарушения при вентиляции новорожденных детей с несовершенными системами регуляции, вызывая перивентрикулярные и внутрижелудочковые кровоизлияния.



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2017-12-12 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: