MARS (Молекулярная Адсорбирующая Рециркулирующая Система). В настоящее время MARS является наиболее эффективным методом лечения печеночной недостаточности.
Для проведения процедуры необходимы:
-MARS-монитор с комплектом расходного оборудования;
-совместимый с MARS-монитором аппарат для проведения гемодиализа либо для CRRT;
-адекватный (для обеспечения кровотока не менее 100мл/мин) сосудистый доступ;
-500-600 мл 20% альбумина.
Схема процедуры приведена на рис.2.
Как видно из схемы, кровь больного пропускается через полисульфоновый диализатор MARS-FLUX. В качестве диализного раствора выступает раствор альбумина. Билирубин, а также липофильные, связанные с белком токсины, оседают на мембране диализатора и связываются альбумином диализата. Водорастворимые токсины также проходят в диализат через поры диализатора.
Затем в контуре диализата происходит регенерация раствора альбумина. Токсины, связанные с альбумином проходят через картриджи с активированным углем и ионообменной смолой. А через, встроенный в контур гемофильтр, удаляются водорастворимые субстанции.
Продолжительность процедуры 6-8 часов. MARS- технология позволяет удалять как связанные с белками крови, так и водорастворимые молекулы, такие как:
- аммиак;
- билирубин;
- желчные кислоты;
- ароматические аминокислоты;
- средне- и короткоцепочечные жирные кислоты;
- триптофан;
- медь;
- мочевина и креатинин;
- лекарственные препараты, связанные с белком.
Показания к применению MARS-технологии:
- обострение хронической печеночной недостаточности;
- острая печеночная недостаточность, включая последствия отравлений и передозировки лекарств;
- дисфункции трансплантата после пересадки печени;
- гепаторенальный синдром;
- мучительный, связанный с холестазом кожный зуд.
Фирмой Fresenius в качестве терапии печеночной недостаточности предлагается, похожая на МARS, технология сепарации и адсорбции фракционированной плазмы (FPSA) на основе аппарата Prometheus. Метод не требует донорского альбумина. Вконтур крови включен альбуминовый фильтр (Albuflow). Фильтрованный альбумин проходит через две адсорбирующие колонки (на основе нейтральных смол и анионного обменника) и возвращается в контур пациента. В дальнейшем кровь больного очищается от водорастворимых субстанций путем процедуры гемодиализа, проходя через высокопроницаемый диализатор. Относительным недостатком этой методики, особенно в детском возрасте, является увеличенный экстракорпоральный объем крови за счет включения в контур крови 2-х устройств: альбуминового фильтра и диализатора.
Плазмаферез
Плазмаферез - метод, основанный на выведении из организма больного различных патологических веществ путем удаления плазмы. Существует 2 способа удаления плазмы: фильтрационный и гравитационный (центрифужный).
В основе гравитационного метода лежит сепарация плазмы, наряду с другими компонентами крови под действием центрифужной силы в специальных аппаратах. Этот метод применяется на донорских пунктах. В терапевтической, особенно -гематологической практике, для центрифужного плазмафереза в последние годы используются аппараты "Spectra Optia" (США), "Fresenuis COM.TEC".
Мембранный плазмаферез предполагает фильтрацию крови через полупроницаемую мембрану плазмафильтра. Плазмафильтры выпускаются всеми известными мировыми производителями диализной аппаратуры (Fresenius, Gambro, Cobe, Baxter,Asahi и др.). В России выпускаются фильтры "Роса", ПФМ-800. Для мембранного плазмафереза необходим перфузионный блок, оснащенный датчиками давления забора и возврата, системой для подогрева крови. Эта методика возможна на аппаратах для СRRT (Prismaflex, MultiFiltrate). Сосудистым доступом является 2-просветный диализный катетер, обеспечивающий кровоток не менее 80-90 мл/мин.
Объем отфильтрованной плазмы и состав замещающих растворов зависят от нозологии. Большие объемы плазмообмена (более 1 ОЦП) используются в реанимационной практике при лечении острых отравлений, тромботической тромбоцитопенической пурпуре, печеночной недостаточности, тяжелой иммунной патологии. Подобная патология, как правило, сопровождается серьезными нарушениями в системе свертывания крови. В этих ситуациях замещение предпочтительнее проводить донорской плазмой. Помимо эффекта детоксикации, за счет факторов свертывания крови донорской плазмы возможно улучшение коагуляционного статуса больного. В реанимационной практике в последние годы показаний к плазмаферезу стало меньше, за счет активного внедрения в практику CRRT и MARS-технологий. Однако, при недоступности MARS, плазмаферез может использоваться при печеночной недостаточности (особенно при фульминантных гепатитах), в токсикологии. Плазмаферез имеет абсолютные показания при лечении тромботической тромбоцитопенической пурпуры.
Плазмаферез активно используется в терапевтической практике для лечения аутоиммунных заболеваний, системных васкулитов, гиперхолестеринемий, криоглобулинемий, парапротеинемий при миеломе, заболеваниях печени.
Терапевтический эффект плазмафереза основан на элиминации:
1) антител (миастения, с-м Гийена-Баре),
2) моноклональных белков (макроглобулинемия Вальденстрема, миеломный белок),
3) циркулирующих иммунных комплексов (криоглобулинемия, СКВ),
4) аллоантител (Rh-аллоиммунизация при беременности),
5) токсических агентов,
восполнении специфических факторов плазмы:
- тромботическая тромбоцитопеническая пурпура;
и других эффектах на иммунную систему:
1) улучшении функции ретикулоэндотелиальной системы,
2) удаления воспалительных медиаторов (цитокины, комплемент),
3) сдвиг в соотношении антиген/антитело, приводящий к преобладанию более растворимых форм иммунных комплексов,
4) стимуляция клонов лимфоцитов для повышении эффекта цитотоксической терапии.
Использование гравитационного метода в педиатрической практике имеет некоторые преимущества. Для проведения плазмафереза достаточно стандартного сосудистого доступа и не требуется установки дополнительного диализного катетера большого диаметра. При центрифужной (гравитационной) методике в качестве антикоагулянта используется цитрат, а не гепарин, как при фильтрации. Гемодинамические осложнения при центрифужной методике встречаются значительно реже. Проведение плазмафереза не представляет больших сложностей даже у новорожденных. Поэтому, например, при гемолитической болезни новорожденных, можно использовать плазмаферез, а не заменное переливание крови.
Гемосорбция
Гемосорбция (гемоперфузия - в зарубежной литературе) как метод экстракорпоральной детоксикации активно использовался в 80-90-е годы. Применялись, как правило, угольные сорбенты (СУГС, СКН, ФАС и др.) С развитие новых, описанных выше методик, показаний к гемосорбции стало значительно меньше. В настоящий момент гемосорбция в острых ситуациях используют только при острых отравлениях. Среди лекарственных препаратов, удаляемых гемосорбцией: барбитураты, транквилизаторы хлоралгидрат, мепробамат), антидепрессанты (амитриптилин), наркотические препараты, некоторые растительные и животные яды, дигоксин, циметидин, фенолы и др.
Гемосорбция требует адекватного сосудистого доступа, перфузионного блока с роликовым насосом для крови и катриджа с угольным сорбентом. В настоящее время в России выпускаются одноразовые готовые картриджи, либо одноразовые насадки на флаконы с сорбентом. Из импортного оборудования для гемоперфузии, применяемого в России, можно отметить угольные картриджи "Adsorba" (Gambro).
В последние годы на смену гемоперфузии с угольными сорбентами пришли селективные методики, позволяющие целенаправленно элиминировать из крови конкретные соединения, участвующие в различных патологических механизмах.