Алтайский Государственный Медицинский Университет
Клиническая история болезни
Клинический диагноз: Стабильная стенокардия
Преподаватель: к.м.н., ассистент Неймарк Б.А.
Куратор: ст-ка 422 гр. Трофимова Е.С.
Больная: ______________.отделение урологии
Барнаул 2006
Паспортная часть
Краевой госпиталь для ветеранов войн.
Терапевтическое отделение, 407 палата, группа крови IV, Rh +
Поступил – 06.03.2006года, 9:00.
Ф.И.О.: ______________.
Возраст: 79 лет (23.03.1926г.р.)
Место жительства: живет – г. ______________..
прописан – г. ______________.
Место работы, профессия, должность: ______________.
Диагноз направившего учреждения: ИБС.
Клинический диагноз: ИБС: стабильная стенокардия III ФК. Желудочковая экстрасистолия. ГБ 3 стадия, II степень, риск 4 (очень высокий, ФР – пол, возраст, СД), ХСН 2А, IIФК. Сахарный диабет II типа, средней степени тяжести, декомпенсация.
Жалобы
На приступообразные давящие боли за грудиной при ходьбе по ровной местности на расстояние около 300 м или подъеме по лестнице выше одного этажа. Боли не иррадиируют и купируются нитратами.
На инспираторную одышку появляющуюся одновременно с болью, которая проходит после прекращения физ.нагрузки.
На основании предъявленных жалоб можно сделать вывод, что в патологический процесс вовлечена сердечно – сосудистая система, она и определяет тяжесть состояния больного.
Anamnesis morbi
Страдает ИБС с 2000 года, пользуется арифоном, энапом по 5мг 2раза в день, эринитом по 10 мг 3раза в день. С начала заболевания приступы не нарастают по интенсивности и продолжительности, но стали появляться чаще и на меньшую нагрузку. Одышка появилась 3 года назад.
На основании анамнеза можно сделать вывод, что заболевание хроническое, быстропрогрессирующее, в фазе субкомпенсации.
Anamnesis vitae
Родился 23 марта 1926 года в ______________., Алтайского края, третьим ребенком из семи. Жилищные и социальные условия семьи – удовлетворительные. Образование 5 классов средней школы.
Женат, имеет двух детей, двух внуков и двух правнуков.
Туберкулез, венерические заболевания, болезнь Боткина у себя и родственников отрицает.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Курил с 20лет в течение 44лет, по 10 папирос в день.
В декабре 2005года перенес операцию по поводу катаракты левого глаза.
На фронте перенес контузию и ранение в левое бедро, в военном госпитале из-за кровопотери проведена гемотрансфузия, без осложнений.
Генеалогическое древо
Легенда:
II3 – мужчина (80 лет) страдает гипертонической болезнью;
I1 – отец (78 лет) умер от язвенной болезни;
I2 – мать (53 года) умерла от рака молочной железы;
II1 – старшая сестра (73 года) и II6 – младшая сестра (68 лет) умерли от рака желудка;
II2 – старший брат (20 лет) погиб на фронте;
II5 – младший брат (70 лет) умер от неизвестного заболевания;
III2 – сын (47 лет) погиб насильственной смертью от удара эл.током.
Заключение: В родословной прослеживается предрасположенность к онкологическим заболеваниям, по гипертонической болезни наследственность не отягощена.
Status praesens communis
Общее состояние больного удовлетворительное. Положение в постели – активное. Сознание ясное, в пространстве и времени ориентирован. Поведение и отношение больного к заболеванию адекватное. Выражение лица нормальное. Нистагм отсутствует. Тремор рук не наблюдается. Телосложение правильное. Конституция – нормостеническая. Рост – 170см, вес – 78кг. Температура тела – 36.6ºС.
Кожные покровы и слизистые оболочки розовые. Участков пигментации, депигментации – нет. Высыпаний (герпес), расчесов, геморрагий, сосудистых звездочек – нет. Кожа сухая, теплая на ощупь. Ногти – без патологических изменений.
Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно. Отеков, подкожной эмфиземы – нет.
Периферические лимфатические узлы (затылочные, задние шейные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, боковые шейные, надключичные, подключичные, грудные, подмышечные, плечевые, локтевые, предплечные, лучезапястные, брюшные, паховые, бедренные, подколенные, на голени, голеностопные) не увеличены, овальной формы, мягкие, поверхность гладкая, подвижные, не спаянны с кожей и между собой, безболезненные.
Органы дыхания: ЧД = 23дых/мин, дыхание поверхностное, тип брюшной. Дыхание носовое свободное. Форма грудной клетки правильная, нормостеническая. Межреберные промежутки не расширены. Обе половины участвуют в акте дыхания равномерно. Дополнительная мускулатура в акте дыхания не участвует. Лопатки и ключицы расположены симметрично. Лопатки плотно прилегают к спине. Эпигастральный угол прямой. Пальпация безболезненна. Резистентность грудной клетки снижена. Голосовое дрожание в норме (по 9 парным точкам).
Перкуссия сравнительная по 9 парным точкам:
I – среднеключичная линия, II межреберье.
II – над ключицами.
III – под ключицами.
IV – среднеподмышечная линия, III межреберье.
V – среднеподмышечная линия, V межреберье.
VI – над лопатками.
VII – межлопаточное пространство на уровне верхнего угла лопатки.
VIII – межлопаточное пространство на уровне нижнего угла лопатки.
IX – под нижними углами лопаток.
Перкуторный звук ясный, легочный.
Топографическая перкуссия. Нижняя граница правого легкого:
Срединно-ключичная – VI межреберье;
Передняя подмышечная – VII межреберье;
Средняя подмышечная – VIII межреберье;
Задняя подмышечная – IX межреберье;
Лопаточная – X межреберье;
Околопозвоночная – XI межреберье.
Нижняя граница левого легкого:
Срединно-ключичная –
Передняя подмышечная – VII межреберье;
Средняя подмышечная – IX межреберье;
Задняя подмышечная – IX межреберье;
Лопаточная – X межреберье;
Околопозвоночная – XI межреберье.
Подвижность нижнего края правого легкого:
Передняя подмышечная – 5см;
Средняя подмышечная – 7см;
Задняя подмышечная – 5см.
Левого:
Передняя подмышечная – 5см;
Средняя подмышечная – 7см;
Задняя подмышечная –6см.
Высота стояния легкого – 3см. Ширина полей Кренига – 5см.
Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы низкочастотные в заднебазальных отделах, больше слева. Крепитации, шума трения плевры, плевро-перикардиального шума – нет. Бронхиальное дыхание жесткое.
Органы кровообращения: Область сердца и сосудов не изменена. Сердечный горб и патологическая пульсация отсутствуют. Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 2см кнутри от срединно-ключичной линии, не изменен.
Границы относительной тупости сердца:
Верхняя: III межреберье;
Правая: IV межреберье по правой окологрудинной линии;
Левая: V межреберье на 1см кнаружи от среднеключичной линии.
Границы абсолютной тупости сердца:
Верхняя: IV межреберье;
Правая: IV межреберье по правому краю грудины;
Левая: V межреберье на 2см кнаружи от правого края грудины.
Тоны сердца:
Верхушка сердца – I тон, приглушен, митральный клапан;
II межреберье справа у края грудины – акцент II тона, клапан аорты;
II межреберье слева у края грудины – II тон, приглушен, клапан легочного ствола;
IV межреберье справа у края грудины – II тон, приглушен, трехстворчатый клапан;
Точка Боткина (III межреберье слева у края грудины) – II тон, приглушен, клапан аорты;
Точка Наунина (IV межреберье слева у края грудины) – I тон, приглушен, митральный клапан;
Точка Левиной (под мечевидным отростком) – I тон, приглушен, трехстворчатый клапан.
Систолических, диастолических, перикардиальных шумов – нет.
ЧСС – 57 уд/мин. Ритм правильный, нарушен экстрасистолами до 5 в мин.
Состояние периферических вен не изменено. Патологической пульсации нет. Пульсация на периферических сосудах сохранена. Пульс – 57 уд/мин, полный, твердый, большой, синхронный на обеих руках. Дефицита пульса нет. АДd = 140/100мм.рт.ст., АДs = 150/100мм.рт.ст. Варикозного расширения вен на нижних конечностях нет, покраснения кожи над венами, уплотнений, болезненности нет.
Пищеварительная система: Аппетит не изменен, глотание не нарушено. Язык – обложен белым налетом; язвы, трещины отсутствуют. Десны, мягкое и твердое нёбо розовой окраски, слизистая – без патологий.
Живот округлой формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Пальпация безболезненна. Напряжения мышц – нет, опухолевых образований и грыж не обнаружено. Расхождение мышц по белой линии живота - нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Пальпация по Образцову-Стражеско:
Сигмовидная кишка = 3см, эластичная, безболезненная.
Слепая кишка = 3см, эластичная, безболезненная.
Восходящая кишка = 3см, эластичная, безболезненная.
Поперечно-ободочная кишка = 4см, эластичная, безболезненная.
Нисходящая кишка = 2,5см, эластичная, безболезненная.
Печень не увеличена, край ровный, острый, мягкоэластичный. Размеры по Курлову: первый = 9см, второй = 8см, косой = 7см.
Селезенка по Образцову-Стражеско не пальпируется. Пальпация по Сали: 4´5см. Безболезненная.
Стул оформленный, регулярный.
Органы мочевыделения: Припухлости, отека в почечной области нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Пальпация стоя, лежа, на правом боку, на левом боку, коленно-локтевое положение – не пальпируется. Мочеиспускание учащенное, никтурия (до 2 раз за ночь).
Эндокринная система: Масса тела стабильная. Оволосение по мужскому типу, потливости нет. Кожа сухая. Слабость. Температура тела нормальная.
Нервная система: Сон не нарушен. Головные боли при повышении АД, снижение памяти, головокружение, шум в голове.
Опорно-двигательный аппарат: Мышцы при пальпации безболезненны, уплотнений не наблюдается. Мышечный тонус снижен. Деформации костей нет. Болезненности при ощупывании и поколачивании нет. Суставы без видимых изменений. Объем движений в норме.