Государственное автономное образовательное учреждение среднего профессионального образования Республики Крым
«Евпаторийский медицинский колледж»
Сестринская история болезни
по защите
(преддипломной практики)
Работа студентки 3 курса 3 группы
Ковтуняк Яны Викторовны
Методический руководитель
Котар Татьяна Терентьевна
Дата____________
Оценка_________
Пациент (Ф.И.О.): Литвинов Игорь Александрович
Возраст: 5 лет
Сестринский диагноз: Железодефицитная анемия тяжелой степени
Сестринская история болезни
Отделение гематологии
Дата поступления 27.04.2020 Время поступления 14:30
I. Биографические данные
1. Ф.И.О.: Литвинов Игорь Александрович
2. Как обращаться к пациенту: Игорь
3. Дата рождения: 30.05.2014 (полных лет) 5
4. Пол: мужской
5. Домашний адрес: г. Евпатория, улица Крупской, д. 20, кв. 15
6. Адрес и телефон родственников, с кем можно связаться в случае:
г. Евпатория, улица Крупской, д. 20, кв. 15
II. Субъективные данные
1. Причина поступления в стационар (со слов пациента): ребенок стал предъявлять жалобы на боли в животе после бега, а также жалобы на слабость, раздражительность, головную боль, беспокойный сон.
2. Жалобы: желтушность кожных покровов, извращение аппетита (со слов матери ребенок в течение месяца тайком ест мыло, семечки с шелухой, собственный слущивающийся эпидермис). Также отмечаются боли в животе. Боли умеренные, локализуются в эпигастрии, возникают независимо от приема пищи, не иррадиируют, проходят самостоятельно. Возникновение болей мать связывает с бегом ребенка.
3. Проблемы пациента: нарушены потребности дышать, спать, есть, в безопасности.
История настоящего заболевания
Считает себя больным: около месяца, когда мать после приезда ребенка из деревни отметила слегка желтоватую окраску кожи ребенка. Также мать заметила, что ребенок начал тайком есть мыло, семечки с шелухой, а также собственную кожу после расчесов. Также ребенок стал предъявлять жалобы на боли в животе после бега, а также жалобы на слабость, раздражительность, головную боль, беспокойный сон. После обращения к участковому педиатру 18.04.2020 года было дано направление на общий анализ крови, в котором было обнаружено снижение уровня гемоглобина до 65 г/л, по поводу чего было рекомендовано лечение в условиях стационара. Однако от госпитализации мать отказалась, считая, что сможет повысить содержание гемоглобина у ребенка путем кормления пищей с повышенным содержанием мясных и рыбных продуктов. 23.04.2020 был проведен повторный общий анализ крови, в котором уровень гемоглобина остался прежним (65 г/л). Ребенок был направлен участковым педиатром на госпитализацию в Евпаторийскую городскую больницу, куда и поступил 27.04.2020.
История жизни
1. Перенесенные заболевания: до настоящего времени ребенок болел в основном простудными заболеваниями, в стационаре ни разу не лечился.
Сопутствующие заболевания: лямблиоз и пупочная грыжа.
2. Факторы риска для здоровья:
Наследственность: по материнской линии у бабушки – врожденный порок сердца; по отцовской линии – ожирение.
Профессиональные факторы: из травм мать отмечает, что в возрасте около 3-х лет у ребенка во время катания с матерью на велосипеде нога попала в колесо, в результате чего ребенок, со слов матери, потерял значительное количество крови. После травмы к врачу обращения не было.
3. Аллергический анамнез: не отягощен.
4. Условия жизни: материально-бытовые удовлетворительные, живут в благоустроенной квартире.
III. Объективное обследование
Физическое состояние
Сознание: ясное
Состояние: удовлетворительное
Положение: активное
Телосложение: пропорциональное
Рост: 110 см
Вес: 20 кг
Температура тела: 36, 6°С
Кожа и видимые слизистые оболочки: бледная, высыпаний, расчесов нет. Влажность кожи умеренная, эластичность сохранена. Симптом “щипка” и “жгута” отрицательный. Дермографизм красный.
Придатки кожи: подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Толщина жирового слоя на уровне пупка, под реберной дугой, под углами лопаток, на плечах и бедрах – 1,5 см. Тургор сохранен.
Периферические лимфоузлы: видимого увеличения регионарных лимфоузлов нет, кожа над ними бледная, рубцы и свищи отсутствуют. Пальпируются подчелюстные, подмышечные лимфоузлы до 5 мм в диаметре, с гладкой поверхностью, безболезненные.
Костно-мышечная система: мышцы развиты нормотрофично, симметрично; при пальпации мышцы безболезненны; тонус и сила сохранены, одинаковы с обеих сторон. При осмотре костей деформаций, искривлений не выявлено. На поверхности костей неровностей, утолщений нет; размягчения и болезненности при пальпации не выявлено. Голова округлой формы, симметричная. Грудная клетка обычной формы, симметричная; эпигастральный угол прямой. Физиологические изгибы сохранены. Величина и форма суставов сохранена, кожа над суставами бледная, при пальпации болезненности, флюктуации не выявлено. Движения в полном объеме, безболезненные, хруста нет.
Число дыханий: 20/мин
Ритм: ритмичный
Кашель: отсутствует
Система органов кровообращения
ЧСС: 94/мин
Пульс: на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, напряжение и наполнение удовлетворительные, величина и форма не изменены, частота–94 в минуту. Сосудистая стенка гладкая, эластичная.
Артериальное давление: 90/60 мм.рт.ст.
На левой руке: 90/60 мм.рт.ст.
На правой руке: 90/60 мм.рт.ст.
Боль в области сердца:
Головная боль: +
Сердцебиение: –
Головокружение: –
Онемение и чувство покалывания конечностей: –
Пищеварительная система
Язык: обычных размеров, влажный, налёта нет.
Зубы: имеются кариозные зубы.
Аппетит: извращение аппетита (семечки, мыло, эпидермис)
Рвота: отсутствует
Живот: обычных размеров, симметричный, не изменен. Отмечается расширение пупочного кольца диаметром до 1 см.
Мочеполовая система
Мочеиспускание: ежедневное
Дизурические расстройства: не отмечались