а) ранняя (гипердинамическая) стадия с низким артериальным давлением
§ Титровать введение жидкости и норадреналина. Целевые значения ScvO2>70%
б) поздняя стадия с низким артериальным давлением
§ Титровать введение жидкости и адреналина. Целевые значения ScvO2>70%, уровень гемоглобина >100 г/л
§ Если сохраняется гипотензия следует назначить норадреналин
§ если ScvO2< 70% добавить добутамин, а также ингибиторы фосфодиэстеразы (милринон, левосимендан).
в) поздняя стадия с нормальным артериальным давлением:
§ Титровать введение жидкости и адреналина. Целевые значения ScvO2>70%, уровень гемоглобина >100 г/л
§ если ScvO2< 70% добавить сосудорасширяющие препараты (нитраты, милринон, левосимендан)
· Если сохраняется гипотензия, следует назначить вазопрессин или ангиотензин.
· Если ScvO2< 70% следует добавить низкие дозы адреналина
· При отсутствии эффекта от проводимой терапии следует исключить причины обструктивного шока: перикардит, пневмоторакс внутрибрюшное давление больше 12 мм рт.ст. Показан расширенный мониторинг: катетер Сван-Ганса, PICCO, использование доплерографического исследования для контроля за эффективностью проводимой терапии. Целевой сердечный индекс 3,3-6,0 л/мин/м2.
· При сохраняющемся рефрактерном шоке может дать шанс на излечение экстракорпоральная мембранная оксигенация.
Оказывая первую помощь ребенку в шоке, необходимо обратить внимание на обеспечение проходимости дыхательных путей, дыхания и кровообращения («азбука реанимации» ABC) согласно протоколу расширенной поддержки жизнедеятельности. В зависимости от тяжести шока может потребоваться интубация трахеи и механическая вентиляция легких с целью разгрузить дыхательную мускулатуру и снизить общие метаболические потребности. Поскольку в связи с шоком может отмечаться выраженное нарушение регуляции глюкозы необходимо регулярно определять уровень глюкозы и соответствующим образом проводить коррекцию. У детей наиболее распространенными причинами шока являются сепсис и гиповолемия, поэтому большинство терапевтических схем основаны на принципах, применяемых при этих состояниях.
Современные рекомендации указывают на необходимость начинать инотропную поддержку через периферическую вену, не дожидаясь обеспечения центрального венозного доступа, поскольку задержка начала инотропной терапии при шоке ведет к увеличению летальности. Целью реанимации являются нормализация:
§ частоты сердечных сокращений,
§ темпа диуреза (не менее 1 мл/кг/ч),
§ времени капиллярного пятна (<2 сек),
§ восстановления нормального психического статуса.
Иногда может потребоваться инфузионная терапия объемом до 200 мл/кг. Поскольку гипотония является поздним симптомом шока, то нормализация артериального давления не может сама по себе служить надежным критерием эффективности интенсивной терапии. Выбор типа вводимых растворов (коллоиды или кристаллоиды) является темой для продолжающихся дискуссий, однако большинство экспертов в этой области склоняются к предпочтительности использования кристаллоидных препаратов. Важно также, чтобы инфузионная терапия проводилась с первого часа диагностики шока в вышеуказанных объемах.
Дополнительная терапия
Терапия септического шока с ранним применением антибактериальных средств широкого спектра действия приводит к снижению летальности. Выбор антибиотика зависит от клинической ситуации с учетом предполагаемого возбудителя. Для выбора оптимальной антибактериальной терапии следует учитывать данные антибактериальной резистентности микроорганизмов полученные при микробиологическом мониторинге в клинике или популяции (если таковые исследования имеются).
Перераспределительный шок, если он не является результатом сепсиса, вызван первичным нарушением сосудистого тонуса. Сердечный выброс у этих пациентов, как правило, нормальный или выше нормального (в начале шока). Болюсное введение инфузионных растворов приносит временный положительный эффект, но более показано раннее начало введения сосудосуживающих препаратов с целью увеличения системного сосудистого тонуса. Пациентам с повреждением спинного мозга и спинальным шоком может помочь назначение любого сосудосуживающего препарата.
При лечении пациентов с анафилаксией препаратом выбора является адреналин.
Сниженный сердечный выброс у пациентов с кардиогенным шоком является результатом систолической или диастолической недостаточности миокарда, часто сопровождающийся повышенным периферическим сосудистым сопротивлением. У этих пациентов агрессивная инфузионная терапия быстро вызывает декомпенсацию. Поэтому кардиогенный шок является показанием для введения меньшего объема болюса 5-10 мл/кг. Если у любого пациента с шоком происходит ухудшение клинического состояния на фоне инфузионной терапии, следует исключать кардиогенный шок и в дальнейшем инфузионную терапию производить с осторожностью. В этой ситуации показано раннее назначение допамина или адреналина с целью поддержки миокардиальной дисфункции и улучшения сердечного выброса. Поскольку назначение инотропных препаратов в большой дозе наряду с поддержанием сердечного выброса часто сопровождается повышением системного сосудистого сопротивления и ухудшением периферической перфузии с сохраняющимся ацидозом, в этих ситуациях показано дополнительное назначение препаратов обладающих наряду с инотропной поддержкой и вазодилятирующим эффектом. Подобным эффектом обладают ингибиторы фосфодиэстеразы (амринон, милринон, левосимендан), при их отсутствии можно рассмотреть другие вазодилятирующие средства, например нитропруссид натрия в сочетании с инотропами. При этом необходимо постоянно мониторировать состояние пациента, внимательно оценивать вызываемые препаратами инотропный и вазодилятирующий эффекты и своевременно вносить изменения в применяемые дозы препаратов.
Пациентам с обструктивным шоком инфузионная терапия в сочетании с инотропной поддержкой могут дать кратковременный эффект сохранения сердечного выброса, но это время необходимо использовать для купирования причины обструктивного шока. Например: при перикардите или тампонаде перикарда необходимо обеспечить пункцию или дренирование перикарда, тромбоэмболия легочной артерии будет являться показанием к тромболизису или тромбэктомии, у новорожденных с проток-зависимой сердечной недостаточностью может потребоваться инфузия простагландина для открытия артериального протока. Следует помнить, что при сохранении причины обструктивного шока увеличение объема инфузионной терапии может быстро привести к декомпенсации и смерти.
Независимо от этиологии шока необходимо следить за метаболическими изменениями в организме, проводить коррекцию. Следует поддерживать нормальный уровень электролитов, не допускать гипогликемию. Может быть полезным введение гидрокортизона, поскольку примерно у половины пациентов в критическом состоянии может отмечаться абсолютная или относительная надпочечниковая недостаточность. К угрожаемым по развитию надпочечниковой недостаточности относятся пациенты с гипоплазией надпочечников, дисфункцией гипоталамо-гипофизарной системы, получавшие терапию кортикостероидами (при бронхиальной астме, ревматических заболеваниях, злокачественных опухолях и т.п.). Этим пациентам должен быть введен гидрокортизон из за высокого риска дисфункции надпочечников. Кроме того стероиды показаны пациентам с шоком рефрактерным к введению жидкостей и инотропных препаратов.
Поддерживающая терапия
После мероприятий по купированию шока в течение первого часа в дальнейшей терапии необходимо стремится обеспечить соответствие доставки кислорода к его потреблению. Следует стараться обеспечить уровень гемоглобина не менее 100 г/л, насыщение смешанной венозной крови кислородом не менее 70%. Адекватность доставки кислорода можно оценить по уровню сывороточного лактата и дефицита оснований по данным исследования газов артериальной крови. Все перечисленные показатели отражают общую картину доставки и утилизации кислорода. В настоящее время отсутствуют четкие показатели для оценки местной оксигенации тканей.
Респираторная поддержка должна соответствовать клиническому состоянию пациента. У взрослых пациентов было показано, что если шок приводит к развитию респираторного дистресс-синдрома или острого повреждения легких требующих искусственной вентиляции легких, то поддержание давления плато ниже 30 см вод.ст. и поддержание дыхательного объема 6 мл/кг, приводит к уменьшению смертности.
После стабилизации пациента может быть показанно проведение заместительной почечной терапии с целью устранения последствий тяжелой перегрузки жидкостью, особенно у детей с анурией или олигурией.
Показанием к трансфузии свежезамороженной плазмы, криопреципитата или тромбоцитов является необходимость коррекции коагулопатии.
Представляет интерес использование ингибиторов медиаторов системного воспалительного ответа, однако на настоящий момент исследования по их применению не принесли положительного результата. Были проведены исследования с применением антиэндотоксиновых антител, антиоксидантов, антагонистом рецепторов к интерлейкину-1, антителам к интерлейкину-1, антителам к рецепторам брадикинина, ингибитора циклооксигеназы, антагонистов тромбоксана, антагонистов фактора активации тромбоцитов, антагонистов оксида азота, антитела к фактору некроза опухоли и рекомбинантным человеческим протеином С. Исследования протеина С показали улучшение результатов лечения в у взрослых. Однако исследования у детей были не разрешены из-за высокого риска внутричерепного кровоизлияния и неблагоприятного соотношения риска и преимуществ, особенно у новорожденных.
Успешная тактика лечения шока у детей заключается в ранней диагностике и антибактериальной терапии (при подозрении на септический шок), агрессивной инфузионной терапии (за исключением кардиогенного шока) и ранней терапии направленной на нормализацию сердечного выброса и системного сосудистого сопротивления.
В случае рефрактерного шока любой этиологии может быть эффективным применение экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО).
Прогноз
До настоящего времени шок и полиорганная недостаточность остаются одной из ведущих причин смерти у детей. Риск летального исхода зависит от комплексного воздействия множества факторов включающих в себя наличие предшествующих хронических заболеваний, иммунного ответа, времени диагностики и начала лечения.
Литература
1. Anders Perner, M.D. Hydroxyethyl Starch 130/0.4 versus Ringer's Acetate in Severe Sepsis N Engl J Med. 2012.
2. Brierly J, Carcillo JA, Choong K, et al: Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: Crit Care Med, 2007, 37:666–688.
3. Annane D, Bellissant E, Bollaert PE, et al: Corticosteroids for severe sepsis and septic shock: a systematic review and meta-analysis, Br Med J. 2004:329:480– 484.
4. Annane D, Bellissant E, Cavaillon JM: Septic shock, Lancet, 2005, 365:63–78.
5. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al: Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/ SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine, Chest.1992:101:1644–1655.
6. Branco RG, Russell RR: Should steroids be used in children with meningococcal shock? Arch Dis Child. 2005:90:1195–1196.
7. Brierley J, Carcillo JA, Choong K, et al: Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine, Crit Care Med. 2009:37:666–688,.
8. Carcillo JA: Choice of fluids for resuscitation in children with severe infection and shock, BMJ. 2010:341:515–516.
9. Vincent JL, Gerlach H: Fluid resuscitation in severe sepsis and septic shock: an evidence-based review, Crit Care Med. 2004:32(Suppl):S451-S454.
10. Watson RS, Carcillo JA, Linde-Zwirble WT, et al: The epidemiology of severe sepsis in children in the United States, Am J Respir Crit Care Med.2003:167:695–701.
11. Wills BA, Dung NM, Loan HT, et al: Comparison of three fluid solutions for resuscitation in dengue shock syndrome, N Engl J Med. 2005:353:877–888.
12. Гельфанд Б.Р., Руднов В.А., Проценко Д.Н., и авторы: Сепсис: определение, диагностические концепции, патогенез и интенсивная терапия. Методическиерекомендации. Consilium Medicum. 2004,Том 06, N 2.
13. Goldstein B, Giroir B, Randolph A; International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med. 2005: Jan;6(1):2-8.
14. Robert M. Kliegman. et al. Nelson textbook of pediatrics, nineteenth edition. 2011. р.305-313.
Глава 17.Интенсивная терапия при неврологических нарушениях (Хамин И.Г.)