Совокупность нескольких нарушений гемостаза при болезнях печени, лейкозах, системной красной волчанке, кровотечениях у новорожденных и других патологических состояниях.
Лечение
• Эффективное лечение основного (фонового) патологического процесса, направленное на быстрое и возможно более раннее устранение причины ДВС-синдрома, в том числе методами хирургической коррекции, антибактериальной терапией, этапнымплазмаферезом, дотация кислорода, ИВЛ, инотропная поддержка, почечно-заместительная терапия.
• Поддержание адекватного внутрисосудистого объема (минимизация эффектов любого тромбоза).
• Ранние и повторные трансфузии больших количеств свежезамороженной плазмы для возмещения дефицита физиологических антикоагулянтов, плазминогена и факторов свертывания. Разовая доза у детей 20 мл\кг, у взрослых - не менее 800–1000 мл/сут, иногда до нескольких литров с учетом объема крово- и плазмопотери.
Методика трансфузий СЗП при ДВС:
ü метод «быстрой капли»: быстро в\в, в 1–3 приема до 1–2 л СЗП под контролем ЦВД. Общая суточная доза в зависимости от клинической ситуации может достигать 4000 мл, но не менее 15–20 мл/кг массы тела.
ü СЗП должна быть разморожена за максимально короткое время и подогрета до 38-40 С.
ü к одной дозе СЗП (около 250 мл) можно добавлять 500–1000 ед гепарина (при отсутствии прямой угрозы усиления кровотечения).
ü количество СЗП должно быть учтено при расчете общего количества вводимых жидкостей
ü Переливания СЗП должны всегда предшествовать трансфузиям эритроцитарной массы (при наличии показаний), соотношение объемов этих сред должно быть не менее 3:1.
ü Для предупреждения цитратной интоксикации и гипокальциемии при переливании СЗП показано введение 5–10 мл 10% раствора хлорида кальция на каждые 400–500 мл плазмы.
• Повторные переливания Тромбомассы (10 мл\кг или 1 Доза на 10 кг)
• Криопреципитат: 5 мл\кг при кровотечении и сниженном уровне фибриногена (<1 г/л)
Иногда в случаях массивного сосудистого тромбоза используется гепарин. Однако в настоящее время при лечении острого и подострого ДВС-синдромов гепаринотерапия путем длительных инфузий под контролем АЧТВ не рекомендуется.
Гепарин при ДВС:
• показано, что гепаринизация нередко усиливает тенденцию к кровоточивости, не оказывая существенного влияния на течение и исходы острого и подострого ДВС-синдрома.
• гепарин усиливает и ускоряет снижение содержания в крови антитромбина III и потенцирует агрегацию тромбоцитов. Поэтому гепарин используется в малых дозах (в\в по 1–2 тыс. МЕ на каждые 400–500 мл плазмы) лишь для прикрытия трансфузий СЗП.
• обычный или низкомолекулярный гепарин в профилактических дозах является основой лечения хронического ДВС-синдрома, протекающего с персистирующейгиперкоагуляцией, тромбинемией, блокадой микроциркуляции в органах и тромбозами магистральных сосудов, в частности, в онкологической практике и ортопедии.
Осложнения
Полиорганная недостаточность
Прогноз
В зависимости от степени вовлеченности органных систем в патологический процесс варьирует вероятность развития летального исхода: от 5,7% при моноорганной дисфункции до 70% при вовлечении в СПОН 3-х и более органов.
Литература:
1. Момот А.П., Мамаев А.Н. Современные аспекты патогенеза, диагностики и терапии ДВС-синдрома. Клин. Онкогематология, Т. 1, №1, 2008, С. 63-71.
2. Долгов В.В., СвиринП.В. «Лабораторная диагностика нарушений гемостаза», 2005.
3. P. Barry, K. Morris, T. Ali “PaediatricIntensiveCare”, Oxford, 2010.
4. M.Beed, R.Sherman, R.Mahajan “EmergenciesinCriticalCare”, Oxford, 2009.
Глава 21. Интенсивная терапия неотложных состояний у больных с острыми инфекционными заболеваниями. (Айзенберг В.Л.)
В структуре заболеваемости детей превалируют острые инфекционные заболевания, вызываемые бактериями, вирусами, простейшими или их сочетаниями. Это обусловлено анатомо-физиологическими особенностями ребенка и несовершенством иммунной системы в детском возрасте. Не все заболевания дают тяжелые формы и неотложные состояния, требующие интенсивной терапии.
В педиатрической практике широко используется классификация инфекционных заболеваний, предложенная А.А. Колтыпиным. Согласно этой классификации различают по тяжести течения легкие, среднетяжелые и тяжелые формы заболевания. Среди тяжелых форм заболеваний необходимо выделить неотложные состояния, когда у ребенка возникает угроза декомпенсации функций одной, а чаще нескольких систем или органов, и для лечения которых требуются методы заместительной терапии или применение технологий, входящих в арсенал отделений анестезиологии и реаниматологии.
В данной главе представлены сведения о неотложных состояниях при тех инфекционных заболеваний, которые чаще наблюдаются у младенцев и у детей раннего возраста. Они представляют интерес для врачей реаниматологов с точки зрения интенсивной терапии.