Коклюш
Определение
Коклюш (pertussis) – острое инфекционное заболевание, характеризующееся приступообразным, судорожным (репризы) кашлем с нарушениями функций внешнего дыхания.
О тяжести течения коклюша судят на основании выраженности симптомов дыхательной недостаточности, частоте и характеру приступов судорожного кашля, наличию или отсутствию рвоты после судорожного кашля, наличию осложнений и, главное, степени дыхательной недостаточности.
Различают типичные, атипичные и осложненные формы заболевания.
Этиология и эпидемиология
Возбудитель коклюша (BORDETELLA PERTUSSIS) – грамотрицательная гемолитическая палочка, неустойчивая во внешней среде. Коклюш является управляемой инфекцией. Профилактическая вакцинация и ревакцинация, проведенные в соответствии с календарем прививок, в России начиная с 3-х месячного возраста, дают стойкий пожизненный иммунитет аналогичный активному иммунитету после перенесенного заболевания. Источник инфекции - больной человек.
Путь передачи – воздушно – капельный. Индекс контагиозности - 70 – 100%. Чаще других коклюшем болеют дети 3 – 6 лет, но тяжелые формы заболевания – удел младенцев первых трех месяцев, у которых нет поствакцинального иммунитета. Узость дыхательных путей, слабость дыхательной мускулатуры и запоздалая диагностика при отсутствии иммунитета могут привести к тяжелой дыхательной недостаточности и смерти младенца.
Патогенез
Воротами инфекции является слизистая оболочка респираторного тракта. Палочка коклюша прикрепляется к клеткам мерцательного эпителия, где размножается на поверхности слизистой оболочки, не проникая в кровоток и вызывая на месте внедрения воспалительный процесс. В бронхах и бронхиолах, менее в трахее, гортани и носоглотке происходит изъязвление эпителия дыхательных путей и очаговый некроз на фоне угнетения функции ресничного эпителия и накопления секретируемой слизи. Слизисто-гнойные скопления в мелких бронхах приводят к очаговым ателектазам, эмфиземе. Формируется перибронхиальная инфильтрация.
Возбудитель коклюша образует экзотоксин, играющий основную роль в патогенезе заболевания. Он имеет 8 агглютиногенов, на которые в процессе заболевания образуются антитела. Специфические токсины, вырабатываемые коклюшной бактерией, вызывают раздражение слизистой оболочки дыхательных путей. Постоянное раздражение рецепторов дыхательных путей обусловливает кашель и приводит к формированию в дыхательном центре продолговатого мозга очага возбуждения типа доминанты, что приводит к усилению и учащению приступов кашля. При этом развивается спазм диафрагмы и мышц бронхов (бронхоспазм), и возникает так называемый спастический кашель. Иррадиация возбуждения из доминантного очага на другие отделы нервной системы может провоцировать повышение АД, спазм сосудов, появление судорожных сокращений мышц лица и туловища, рвоты и других симптомов коклюша.
Клиника
Типичные формы коклюша имеют хорошо очерченную клиническую картину. Диагноз можно поставить достаточно точно, ориентируясь на – эпидемиологический анамнез (контакт с длительно кашляющим человеком), отсутствие температуры, нарастающий и переходящий в судорожный кашель, пастозное лицо у ребенка, апное во время приступов кашля, лейкоцитоз и лимфоцитоз в гемограмме при нормальной СОЭ.
У младенцев - клиническая картина смазана, период судорожного кашля удлинен до 1,5 – 2 месяцев, но репризы – реже. Чаще задержки дыхания: апное могут возникать после еды и во сне. Из неспецифических осложнений у младенцев чаще наблюдаются пневмонии и нарушения мозгового кровообращения.
Диагностика
Для подтверждения диагноза используют бактериологический и серологический методы. Экспресс-методы - иммунофлюоресцентный или метод латексной микроагглютинации. Наиболее точным считается иммуноферментный метод, с помощью которого определяют в крови в ранние сроки заболевания антитела класса IgM, а в поздние – IgG. Высокоспецифичным методом является полимеразная цепная реакция (ПЦР). Последние два метода используются чаше других.
Дифференциальная диагностика
Проводится с паракоклюшем, ОРВИ (аденовирусной и RS – инфекцией), бронхитом, в том числе и обструктивным, и с аспирацией инородного тела.
Лечение
Дети с тяжелыми формами коклюша и с угрожающими жизни состояниями в результате нарушения мозгового кровообращения или ритма дыхания, а также с выраженной дыхательной недостаточностью подлежат госпитализации в полубокс отделения реанимации.
При лечении коклюша на первой неделе заболевания применяют антибактериальные препараты из группы макролидов (рокситромицин, кларитромицин или азитромицин – в возрастных дозировках) или амоксиклав в дозе 25 – 50 мг/кг массы тела в сутки, разделенной на три приема, курсом 5 – 7 дней. При тяжелых формах, повторной рвоте и у детей младшего возраста – лучше использовать парентеральный путь введения антибиотиков: амоксициллин, цефотаксим (клафоран) или цефтриаксон. Последние два препарата цефалоспоринового ряда назначают в дозе 80 – 100 мг/кг/сутки внутримышечно или внутривенно 1 – 2 раза в день.
Больным с тяжелыми формами заболевания показано мониторное наблюдение за пульсом и газовым составом артериализированной крови, постоянная подача увлажненного кислорода, аэрозольная терапия, щадящий режим и питание жидкой пищей с частым кормлением 6 – 7 раз в день. Назначают курс преднизолона по 3 – 5 мг/кг в сутки – в течение 4-5 дней. Достаточная седация с использованием препаратов бензодиазепинового ряда, фенобарбитала, микстуры с валерианой и пустырником, антигистминные препараты – прометазин (дипразин), супрастин, цетиризин (зиртек) и противокашлевые средства – бутамират (синекод), а у детей после 5 лет – глауцин, коделак – обычно положительно решают проблему периода приступов судорожного кашля. В отдельных случаях у младенцев при тяжелых формах коклюша, осложненных пневмонией, при частых приступах судорожного кашля (более 20 раз в сутки), с дыхательной недостаточностью 111 степени приходится прибегать к искусственной вентиляции легких (ИВЛ) на фоне выключенного сознания (барбитураты, пропофол) и применения мышечных релаксантов
Дифтерия
Определение
Дифтерия (diphtheria) – острое инфекционное заболевание, вызываемое токсигенными штаммами дифтерийной палочки, характеризующееся фибринозным налетом в месте входных ворот, лихорадкой, интоксикацией и частым развитием осложнений со стороны сердечнососудистой, нервной и мочевыделительной систем.
Дифтерия зева и гортани - наиболее частая локализация процесса и объект повышенного внимания реаниматологов.
При дифтерии зева (ротоглотки) имеется вероятность развития тяжелых токсических форм дифтерии, вплоть до молниеносного септического шока.
При первичной или локализованной дифтерии гортани токсических форм не бывает, но из-за значительного сужения просвета гортани в результате образования пленчатых наложений с развитием стеноза (различают 4 степени стеноза) и дыхательной недостаточности возникает необходимость в интенсивной терапии. Токсические формы дифтерии с осложнениями со стороны органов и систем, стеноз гортани с развитием дыхательной недостаточности являются показанием для госпитализации больных в отделение реанимации. Летальность среди детей раннего возраста во время эпидемии дифтерии может достигать 20%.