Гипертермия ‒ состояния, при которых внутренняя температура повышается вопреки попыткам организма поддержать эутермию (тепловой, солнечный удар, злокачественная гипертермия, отравления некоторыми лекарственными препаратами).
Лечение
‒ Сформировавшись в процессе эволюции лихорадка, по своей сути, является ауторегуляторной реакцией организма, направленной на поддержание гомеостаза. При повышении температуры тела активируются ферменты угнетающие репродукцию вирусов, увеличивается выработка интерферона, замедляется размножение бактерий, снижается резистентность ряда микроорганизмов к лекарственным средствам. Возрастает фагоцитарная активность лейкоцитов и макрофагов, стимулируется трансформация лимфоцитов, т.е. выработка антител и, как следствие, усиливается иммунный ответ. Поэтому, прежде чем начинать лечение при лихорадке необходимо в каждом конкретном случает определить, что выгоднее для больного..
‒ В соответствии с рекомендациями ВОЗ, жаропонижающую терапию исходно здоровым детям назначают при температуре тела выше 38.5°С. Однако, если на фоне лихорадки состояние ребенка ухудшается, появляются симптомы интоксикации антипиретическая терапия должна быть назначена и при меньших значениях температуры.
‒ Дети из группы риска по развитию лихорадки также нуждаются в назначении жаропонижающей терапии даже при о субфебрильной температуре. К этой категории можно отнести новорожденных и детей первого года жизни, наличие судорожных проявлений в анамнезе, врожденные и приобретенные заболевания ЦНС, хронические заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем, наследственные метаболические и некоторые другие заболевания.
‒ При выборе жаропонижающего препарата необходимо учитывать его безопасность, возможные способы введения, возраст ребенка, наличие детских лекарственных форм.
‒ При так называемой «красной» лихорадке ребенка необходимо раздеть, обеспечить обильное питье, доступ свежего воздуха, не допуская сквозняков. Из физических методов охлаждения используют холод на область лба и крупных сосудов, обтирание водкой с уксусом (водка, 9% столовый уксус и вода смешиваются в равных объемах), обдувание вентилятором.
‒ Внутрь или ректально назначается парацетамол, являющийся препаратом первого ряда. При жаропонижающем и обезболивающем действии не обладает клинически значимым противовоспалительным эффектом. Выпускается в виде таблеток, сиропа, капель и свечей (ацетоминофен, панадол, тайлинол, эфералганупса и др.). Разовая доза 10-15 мг/кг обеспечивает снижение температуры на 1-1.5°С. Суточная доза не должна превышать 60 мг/кг из-за опасности поражения печени. Препарат противопоказан в случае генетического отсутствия глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. У новорожденных, вследствие особенности элиминации парацетамола, при повторном введении может наблюдаться кумуляция препарата.
‒ Ибупрофен ‒ нестероидный противовоспалительный препарат разрешен уприменению у детей старше года. Обладает жаропонижающим, обезболивающим и противовоспалительным эффектами; по силе действия сопоставим с парацетамолом. Разовая доза 5-10 мг/кг. Суточная доза не должна превышать 20 мг/кг. Среди побочных эффектов могут наблюдаться диспептические расстройства, желудочные кровотечения, снижение почечного кровотока.
‒ Если выше перечисленные препараты не снижают температуру в течение 40-60 минут, внутримышечно применяется метамизол (анальгин) ‒ один из наиболее эффективных и быстродействующих жаропонижающих препаратов. Разовая доза 3-5 мг/кг, в практике интенсивной терапии ампулированную форму обычно назначают из расчета 0.1 мл 50% р-ра на год жизни ребенка. Для более выраженного эффекта в одном шприце с анальгином можно вводить один из ампулированных антигистаминных препаратов ‒ супрастин, диазолин, пипольфен в дозе 0.1 мл 2.5% р-ра на год жизни. При отсутствии эффекта дозу можно повторить через 30-60 минут.
‒ Следует помнить, что помимо других побочных эффектов, свойственных производным пиразолона, анальгин при частом и, особенно, длительном применении может вызвать анафилактическую реакцию и агранулоцитоз, что послужило причиной его запрещения в некоторых странах.
‒ Ацетилсалициловая кислота (аспирин) обладает жаропонижающим, противовоспалительным и антитромбоцитарным эффектами. Разовая доза 10-15 мг/кг. Следует помнить, что при ряде вирусных, в том числе и гриппозных инфекциях, ветряной оспе назначение ацетилсалициловой кислоты может привести к развитию синдрома Рейе, летальность от которого до настоящего времени остается все еще высокой. Поэтому препарат не рекомендован у детей младше 15 лет
‒ При неэффективности выше приведенной терапии у детей с так называемой «белой» лихорадкой назначается внутримышечно или внутривенно 2% раствор папаверина из расчета 0.1-0.2 мл на год жизни, но-шпа 0.1 мл\год, дибазол 0.1 мл\год, дроперидол 0.1-0.2 мл\год
‒ Оксигенотерапия, коррекция водно-электролитного состояния ‒ обязательные компоненты интенсивной терапии тяжелых лихорадочных состояний любой этиологии.
Осложнения
При несвоевременном или неэффективном лечении и у пациентов с отягощенным преморбидным фоном возможны дегидратация, судороги, отек головного мозга, кома.
Прогноз
В большинстве случаев благоприятный при адекватном и своевременном лечении.
Литература
1. Скотт Стерн. От симптома к диагнозу: руководство для врачей: пер.с англ. / С. Стерн, А. Сайфу, Д. Олткорн. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 816 с.
2. Руководство по внутренним болезням для врача общей практики. От симптома и синдрома - к диагнозу и лечению. Под ред. Ф.И. Комарова. Изд-во: Медицинское информационное агентство. 2007, 872 с.
3. Kim SY, Chang YJ, Cho HM,et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for the common cold. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jun 4;6:634-7.
4. Purssell E., While A.E. Does the use of antipyretics in children who have acute infections prolong febrile illness? A systematic review and meta-analysis. J Pediatr.2013 Sep;163(3):822-7.
5. Rampersad A, Mukundan D. Fever. CurrOpinPediatr. 2009 Feb;21(1):139-44.
6. BMJ Group. When the child has a fever. Drug Ther Bull. 2008 Mar;46(3):17-21.
7. Chiappini E., Principi N., Longhi R. et al. Management of fever in children: summary of the Italian Pediatric Society guidelines. ClinTher. 2009 Aug;31(8):1826-43.
8. Chiappini E., Venturini E., Principi N. et al. Update of the 2009 Italian Pediatric Society Guidelines about management of fever in children. ClinTher. 2012 Jul;34(7):1648-1653.
22.2. Гипертермия (ЦыпинЛ.Е.)
Определение
Гипертермия‒повышениецентральнойтемпературытелавследствиевнешнегоперегревания, приводящего к накоплению тепла в организме при неэффективности физиологических механизмов теплоотдачи.
Распространенность
Гипертермические реакции возникает значительно реже, чем лихорадочные состояния.
Этиология
Перегревание организма возникает при внешнем избыточном его нагревании или нарушении процесса теплоотдачи, приводящем к задержке в нем тепла.В качестве факторов приводящих к избыточному накоплению тепла в организме чаще всего являются прямое воздействие солнечных лучей, высокая температура окружающей среды (вода, воздух), контакт с горячими предметами, излишняя или слишком теплоизолирующая одежда, несоблюдение технологии обогрева больных с применением технических средств (конвекционные системы, электроматрасы, теплоизолирующие одеяла и др.) в отделениях интенсивной терапии.
Патогенез
Патологический процесс перегревания прежде всего характеризуется нарушением водно-электролитного баланса, проявляющегося в уменьшении содержания общей воды в организме и как следствие гиповолемии. На фоне возникающего дефицита воды в организме отмечаются нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы – снижение артериального давления, компенсаторная тахикардия и тахипноэ, сменяющиеся в дальнейшем брадикардией и брадипноэ, снижение перфузии органов и головного мозга на фоне значительного повышения осмолярности плазмы крови. В конечном итоге при прогрессировании процесса возникает гиперосмолярная кома.
Клиника
Наиболее тяжелыми проявлениями перегревания являются тепловой удар, обусловленный перегревом всего организма и его особая форма ‒ солнечный удар, вызываемый прямым воздействием солнечных лучей на голову ребенка.
Состояние детей при тепловом ударе, чаще всего тяжелое, обусловленное нарушенной функцией жизненно-важных органов и систем организма. Признаками теплового удара являются: потеря сознания, прекращение потоотделения, бледные, сухие и горячие на ощупь кожные покровы. Дыхание частое, поверхностное, частый, слабого наполнения и напряжения пульс. Иногда, на фоне коматозного состояния возникают часто повторяющиеся судороги, с прекращением которых ребенок впадает в “вялую” кому, с последующей, через короткое время, остановкой дыхания и кровообращения. Нередко нарушения сознания сопровождаются галлюцинациями, бредом, судорогами с последующим развитием паралича.
Для солнечного удара наиболее ранними клиническими признаками являются: покраснение лица, вялость, тошнота, рвота, расстройство зрения, частое дыхание и сердцебиение. С потерей сознания тахикардия сменяется брадикардией с последующим угнетением дыхательного и сосудодвигательного центров и клинической смертью.
Диагностика
Диагностика обычно не вызывает затруднений, однако, учитывая, что тяжелое состояние может развиться не сразу, а спустя 4-6 часов после пребывания ребенка в неблагоприятных климатических условиях, важно выяснить анамнестические данные: как долго ребенок находился в неблагоприятных условиях, сколько времени прошло с момента повышения температуры, потреблял ли жидкость и в каком объеме, диурез, наличие предрасполагающих факторов, сопутствующих заболеваний и пороков развития.Повышенные значения гемоглобина, гематокрита, глюкозы в крови являются дополнительными подтверждающими критериями в совокупности симптомов перегревания.