Утопление дифференцируют с состояниями, характеризующимися нарушением сознания, деятельности сердечно-сосудистой системы и дыхания, не являющимися следствием попадания жидкости в дыхательные пути, т.е. без признаков погружения в жидкость или залива ею лица. Это особенно важно, если пострадавшего находят рядом с водоемом или резервуаром с жидкостью, что косвенно может указывать на возможность утопления.
Лечение
Оказание помощи пострадавшим и их лечение при утоплении определяется этапностью проводимых мероприятий, т.е. местом, где это происходит и квалификационным уровнем оказывающего помощь.
Как правило, первую помощь пострадавшим оказывают находящиеся рядом люди. В этом случае их главной задачей является как можно быстрее извлечь пострадавшего из воды (жидкости), обеспечить проходимость дыхательных путей и при наличии показаний провести сердечно-легочную реанимацию (СЛР).
На этапе догоспитальной медицинской помощи
Ø пострадавшего необходимо располагать таким образом, чтобы регургитация желудочного содержимого или рвотные массы не попали в дыхательные пути, т.е. горизонтально лежа и на боку, если не проводится СЛР,
Ø не следует прилагать активные усилия для удаления воды из дыхательных путей и легких, особенно давлением на эпигастрий и грудную клетку с опущенными вниз верхней частью туловища и головой, т.к. это задерживает начало вентиляции и значительно увеличивает риск рвоты с последующей аспирацией и процент смертельных исходов,
Ø при выполнении СЛР при утоплении рекомендуется (Европейский Совет по реанимации) делать изначально пять искусственных вдохов вместо двух, поскольку находящаяся в дыхательных путях и легких вода может препятствовать эффективной альвеолярной вентиляции.
Если у пострадавшего отсутствует только дыхание, но сохранена сердечная деятельность, бывает достаточно несколько искусственных вдохов для восстановления спонтанной вентиляции легких
Ø ингаляция О2 через лицевую маску при адекватном спонтанном дыхании с газотоком не менее одного объема минутной вентиляции легких,
Обеспечить адекватную оксигенацию на уровне показаний пульсоксиметрии не менее 92%
Ø при неэффективности спонтанной вентиляции легких установка ларингеальной маски или интубация трахеи (при наличии сознания и рефлексов использовать седативные препараты и миорелаксанты), перевод на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) с постоянным положительным давлением в дыхательных путях в пределах 5-7 см вод.ст.,
Ø обеспечить доступ в сосудистое русло (периферическое или центральное), возможен внутрикостный доступ,
Эндотрахеальное введение препаратов нежелательно в связи с непредсказуемостью ожидаемого эффекта их действия на фоне повреждения дыхательных путей
Ø при выраженной гипертензии (превышения АД возрастных нормальных значений более 20%) использовать диуретики ‒ лазикс 1 мг/кг внутривенно (в/в),
Ø при некупирующейся гипотензии на фоне адекватной оксигенации быстрое введение кристаллоидных препаратов независимо от осмотичности жидкости, в которой произошло утопление (пресная или соленая),
Ø при отсутствии значимого эффекта от инфузионной терапии и сохраняющейся гипотензии использовать титрованием кардиотоники ‒ допамин в дозе до 15 мкг/кг/мин, адреналин до 0,3 мкг/кг/мин в/в,
Ø при фибрилляции сердца проводится электрическая дефибрилляция с использованием первичного разряда 4кДж/кг,
Ø обеспечить мониторинг ‒ пульсоксиметрия и при ИВЛ капнометрия,
При переохлаждении пострадавшего (гипотермии) показатели пульсоксиметрии могут быть недостоверными
Ø установить зонд в желудок,
Ø обеспечить согревание пострадавшего,
Ø транспортировать пострадавшего в лечебное учреждение. Транспортировка пострадавшего в стационар целесообразна после восстановления сердечной деятельности. При этом пострадавший должен находиться в положении горизонтально, на боку. Все пострадавшие с признаками аспирации жидкости обязательно должны быть госпитализированы, поскольку имеется опасность развития острой дыхательной недостаточности. Высокая вероятность развития у пострадавших отека легких сохраняется в сроки от 15 до 72 часов после спасения.
На этапе госпитальной медицинской помощи
Ø обследование на предмет сопутствующих повреждений (механические травмы скелета, внутренних органов),
Ø токсикологическое обследование,
Ø респираторная поддержка в режиме умеренной гипервентиляции (etCO2 32-33 мм рт.ст.) увеличением частоты дыхания (ЧД) и пикового давления на вдохе,
Как правило, от ИВЛ не отлучают в течение первых 24 часов даже на фоне адекватного газообмена подтверждаемого значением отношения PaO2/FiO2 больше 250 мм рт.ст.
Ø при ОРДС вследствие утопления следует придерживаться щадящей стратегии вентиляции легких с низким дыхательным объемом (6 мл/кг идеальной массы тела), платом давления на вдохе ниже 30 см Н2О и с подбором PEEP и FiO2 в достижении адекватного PаО2,
Контроль газов артериальной крови будет лучшим гидом респираторной поддержки
Ø при неэффективности аппаратной ИВЛ применение экстракорпоральной мембранной оксигенации,
Ø инфузионная терапия предпочтительно сбалансированными кристаллоидами препаратами, включая сукцинатсодержащие антигипоксанты(например, реамберин),
Ø применение инотропных и вазопрессорных препаратов при недостаточной эффективности инфузионной терапии в коррекции гипотензии,
Ø коррекция кислотно-щелочного состояния (метаболического ацидоза) ‒ часто удается компенсировать нарушения подбором режимов вентиляции, ‒ использованием гидрокарбоната натрия из расчета (VNaHCO3=(BE×M)/2, где V-объем 7,5% раствора гидрокарбоната натрия (мл), ВЕ-дефицит оснований, М-масса тела (кг)),
Ø антибиотикотерапия при наличии признаков инфекции (профилактически проведение антибиотикотерапии не целесообразно, т.к. лишь у 12% пострадавших при утоплении отмечается пневмония), однако следует рассмотреть их применение в случаях утопления в сильно загрязненной жидкости,
Ø применение кортикостероидов неэффективно при лечении легочных повреждений, связанных с утоплением и не они рекомендуются к использованию, возможно их применение при неэффективности бронходилататоров в лечении бронхоспазма (преднизолон 1-2 мг/кг, гидрокортизон 4-6 мг/кг),
Ø лечебно-диагностическая бронхоскопия при некупирующейся обструкции дыхательных путей,
Ø индуцированная гипотермия головного мозга с поддержанием центральной температуры в пределах 32-34°С в течение 24 часов с целью профилактики неврологических нарушений.
Лаконичные рекомендации представлены SzpilmanD. etal. (2012) в алгоритме оказания помощи при утоплении (табл.4).
| Табл. 4. Алгоритм оказания помощи при утоплении. (По данным SzpilmanD. etal., 2012) | ||||||||
| Оценка | Проверьте ответ на вербальные и тактильные раздражители | |||||||
| Нет ответа | Есть ответ | |||||||
| Откройте дыхательные пути и проверьте дыхание; если есть сомнения, что пострадавший не дышит, выполнить аускультацию легких; если пострадавший не дышит, выполнить 5 искусственных вдохов и проверить пульс на сонной артерии | Аускультация легких | |||||||
| Пульса нет | Пульс есть | Вне нормы | Норма | |||||
| Время нахождения под водой >1ч или очевидные признаки смерти | Время нахождения под водой ≤1ч и никаких признаков смерти | Хрипы во всех отделах легких (острый отек легких) | Хрипы в некоторых отделах легких | С кашлем | Без кашля | |||
| Гипотензия или шок | Нормальное артериальное давление | |||||||
| Уровень | Смерть | Уровень 6 | Уровень 5 | Уровень 4 | Уровень 3 | Уровень 2 | Уровень 1 | Спасение |
| Оказываемая помощь | Нет | Начало СЛР (ABC последовательность); после возвращения спонтанной вентиляции перейти к действиям по 4-у уровню | Начать ИВЛ; спонтанное дыхание восстанавливается обычно после нескольких вдохов; перейти к действиям по 4-у уровню | Ингаляция высокого потока (15 л/мин) О2 через лицевую маску или оро-трахеальную трубку и ИВЛ | Ингаляция низкого потока (2-3 л/мин) О2 | Дополнительного внимания медработника и оксигенотерапии не требуется | Нет | |
| Мониторинг дыхания, т.к. его остановка еще может произойти; начало инфузии кристаллоидов и оценка использования вазопрессоров | ||||||||
| Дальнейшие мероприятия | Судебная оценка | Отделение интенсивной терапии | Приемное отделение стационара | Если нет сопутствующих повреждений, дальнейшая оценка или вывезти с места происшествия | ||||
| Выживаемость | 0% | 7-12% | 56-69% | 78-82% | 95-96% | 99% | 100% | 100% |
Осложнения
В ближайшие и отдаленные периоды после утопления могут проявляться синдром системного воспалительного ответа, пневмония, ОРДС, сепсис, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром), почечная, полиорганная недостаточность.
Прогноз
После остановки сердца в результате утопления, 75% пациентов умирают, а среди выживших 30% имеют неврологические дефициты.
Список литературы
1) BierensJ. Handbook on Drowning: Prevention, Rescue, Treatment. - Springer London, Limited, 2012, p.600.
2) Szpilman D., Bierens J., Handley A. J., Orlowski J. P. Drowning. N Engl J Med, 2012;366:2102-10.
3) Idris A.H., Berg R.A., Bierens J. et al. Recommended guidelines for uniform reporting of data from drowning: The "Utstein style". // Resuscitation. – 2003. –vol. 59. – p. 45-57.
4) Schilling UM, Bortolin M. Drowning. Minerva Anestesiol. 2012 Jan;78(1):69-77.
5) Stephen M. Bowman at al. Trends in US Pediatric Drowning Hospitalizations, 1993–2008, PEDIATRICS, 2012, February, Vol.129, N 2, 275-81.
6) Orapin C. Laosee at al. Drowning — United States, 2005–2009. Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR). May 18, 2012 / 61(19);344-347).
7) О профилактике детского травматизма в Европе. Доклад ВОЗ, Европейское региональное бюро ВОЗ, 2009, с.98.
8) Topjian, A.A. Berg, R.A. Bierens, J.J. et al. Brain resuscitation in the drowning victim. Neurocrit Care. 2012 December; 17(3): 441–467.
Глава 28. Переохлаждение и отморожение (Глухова Н.Ю., Лазарев В.В.)
Определение
Переохлаждение – состояние организма, возникающее при воздействии на негонизких температури снижении температурытела менее 35°C.
Отморожение ‒состояние организма, возникающее на воздействие низких температур и характеризующееся различной глубины повреждением тканей.Нередко сопровождается общим переохлаждением.
Распространенность
Отморожение у детей встречается относительно редко (2—3% от общего количества больных с отморожениями; 0,5—1% от числа детей с термическими поражениями).
Факторами, способствующими отморожению в детском возрасте, могут быть некритичность поведения, свойственная детям, нерациональная одежда и дефекты ухода.Имеют значение также более выраженная у детей гидрофильность тканей и нередко встречающийся у них экссудативный диатез.
Наиболее часты у детей отморожения I-II степени. Более глубокие поражения являются редкостью и наблюдаются обычно при неблагоприятных жизненных ситуациях, особенно в условиях Крайнего Севера.
Этиология
Причинами возникновения гипотермии и отморожения могут быть:
‒ долгое нахождение в мокрой одежде на холоде при температуре воздуха ниже 10 градусов,
‒ употребление большого количества холодной жидкости,
‒ пребывание в холодной воде,
‒ переливание большого количества холодной жидкости, в том числекрови и/илиее компонентов,
‒ шоковое состояние,
‒ длительное воздействие на тело низких температур,
‒ незрелость системы терморегуляции(у новорождённых и детей до года).
Особенно часто у детейвстречаются «железное» отморожение и холодовые травмы, возникающие при соприкосновении теплой кожи с холодным металлическим предметом.