Диагностический алгоритм при тяжелой механической травме, включающей тЧМТ, подразумевает клиническую и инструментальную оценку тяжести состояния больного, а после стабилизации жизненно-важных функций и клиническую оценку тяжести церебральных повреждений.
В тоже время, адекватная оценка проявлений острой церебральной недостаточности возможна лишь при восстановлении системной гемодинамики и газообмена, поэтому согласно правилам ATLS (AdvancedTraumaLifeSupport) жизнеспасающие мероприятия должны предшествовать неврологической оценке тяжести ребенка с тЧМТ.
Диагностика нарушений жизненно-важных функций на догоспитальном этапе и начальном этапе стационирования (шоковая палата) включает контроль сатурации по данным пульсоксиметрии, оценку характера дыхания, аускультативную картину, контроль etCO2, ЧСС, АД(не инвазивно) с целью исключить эпизоды гипоксии и артериальной гипотензии.
Неврологическое исследование включает:
· оценку уровня сознания с применением педиатрической шкалы комы Глазго (см. приложение)
· оценку рефлексов с различных уровней ствола мозга:
1. Реакция и размер зрачков – средний мозг
2. Движения глазных яблок – средний мозг, мост мозга
3. Корнеальный рефлекс, рефлекторный взор вверх – мост мозга
· исследование сухожильных рефлексов, выявление патологических знаков
· оценка мышечного тонуса и реакции на тактильные (болевые) раздражители
· исследование глазного дна
Неврологическая оценка призвана прежде всего выявить признаки развития ВЧГ и дислокационного синдрома, в первые часы после травмы чаще всего связанные с острой внутричерепной гематомой.
На всех этапах первичной оценки состояния ребенка с тяжелой механической травмой,до проведения полного обследования с применением КТ, а в ряде случаев МРТ области краниовертебрального перехода и шейного отдела позвоночника, нельзя исключать наличие позвоночно-спинальной травмы. Поэтому все манипуляции с ребенком, включая диагностические, следует предпринимать с сохранением оси голова-позвоночник, исключая тракции головы вперед-назад и в стороны относительно туловища.
На этапе стационирования первоочередные диагностические мероприятия,помимо выше перечисленных, включают:
· лабораторное исследование крови (Нb, Нt, Эр, Лейк.), мочи, глюкозу крови, уровень ферментов, азотистых соединений, электролиты и свертывающую систему крови - в шоковой палате;
· рентгеновское обследование при скелетной травме;
· УЗИ исследование брюшной полости на свободную жидкость - в шоковой палате;
· КТ головы, шейного отдела позвоночника, грудной клетки (по показаниям), брюшной полости (по показаниям с контрастом), таза (по показаниям) – при кататравме целесообразно выполнить весь перечисленный объем КТ исследований.
Дополнительными (уточняющими) методами исследования являются МРТ, УЗИ внутренних органов, дуплексное УЗИ магистральных сосудов, транскраниальная допплерография (ТКДГ), нейрофизиологические методы (ЭЭГ, ВП), развернутое лабораторное исследование.
По настоящее время «золотым стандартом» инструментальной диагностики при тяжелой механической травме, включающей тЧМТ является КТ. Очаги ушибов, кровоизлияния, переломы костей черепа, признаки внутричерепной гипертензии (ВЧГ) и дислокационные проявления могут быть выявлены при КТ исследовании в течении нескольких минут при поступлении больного в стационар. При диффузном аксональном повреждении (ДАП) мозга КТ исследование в первые 6 часов после травмы может не выявить каких-либо патологических изменений, что может обусловить диагностическую ситуацию «ложного благополучия». МРТ исследования более точно и рано позволяет диагностировать морфологический субстрат травматического повреждения мозга, особенно при ДАП мозга, тем самым уточняя тяжесть полученной травмы, хотя является более трудоемким и длительным (десятки минут) в сравнении с КТ.
Риск развития ВЧГ, тем не менее, может быть спрогнозирован по данным КТ. Так, развитиеостройВЧГсучетомКТданных, оцененныхпошкалеMarshall[17]составляет: вслучаяхMarshall 1,2 – от 20% до 40%;приMarshall 3 – 87%;иMarshall 4 – 99% (см. таблицу 5) [17].
Сопоставление данных обязательного КТ исследования с клиническими, определяет показания к экстренному оперативному вмешательству, необходимости постановки датчика для мониторинга внутричерепного давления (ВЧД) или к консервативной тактике ведения больного с применением методов интенсивной терапии.
Таблица 5. Классификация тяжести ЧМТ по Marshall с использованием данных КТ
Показания к установке датчика и мониторингу ВЧД опираются на клинические (тяжесть ЧМТ и степень угнетения сознания больного, оцененные вне медикаментозной седации, а также степень выраженности сочетанных повреждений - ISS и общая тяжесть состояния ребенка - шок, кровопотеря) и инструментальные (КТ, МРТ) признаки развития острой ВЧГ (см. табл.6, 7). В таблице 6 эти показания совпадают с существующими рекомендациями [6], тогда как в таблице 7 эти показания расширены с учетом сочетанности и множественности травматических повреждений.
Таблица 6. Показания к мониторингу ВЧД при изолированной тЧМТ.
Это связано с дополнительными факторами риска развития у детей с тяжелой сочетанной и множественной травмой острой ВЧГ на фоне массивной инфузионно-трансфузионной и противошоковой терапии, а также в связи с необходимостью оперативных вмешательств на поврежденных системах и органах и связанной с этим дополнительной седативной и обезболивающей терапией, исключающей неврологический контроль.
У детей, поступающих с проявлениями травматического шока, определению показаний для установки датчика ВЧД (соответственно и оценке неврологического статуса) предшествует проведение противошоковых мероприятий. Соответственно этому, существуют различия в определении показаний к мониторингу и установке датчика ВЧД у детей с изолированной тЧМТ и тяжелой механической травмой, включающей тЧМТ.
Таблица 7. Показания к мониторингу ВЧД при ТМТ, включающей тЧМТ (сочетанные повреждения).
При повышении ВЧД более 20 мм рт.ст. не связанном с кашлем, натуживанием, двигательным возбуждением, несинхронностью с респиратором, компрессией путей венозного оттока из полости черепа и др. внешними причинами – принимается решение о необходимости борьбы с ВЧГ путем выполнения пошагового протокола.Необходимость этого обусловлена частотой развития острой ВЧГ, известно, что синдром острой ВЧГ встречается у 80% пострадавших с тЧМТ, причем у трети из них неконтролируемая ВЧГ определяет неблагоприятный исход посттравматического периода [22].Установлено, что у пострадавших с тЧМТ и нормальными величинами ВЧД летальность составила 17%, тогда как при той же тяжести травмы мозга, но с повышением ВЧД более 20 мм рт.ст., летальность достигала 47% [9].Мониторинг ВЧД позволяет уменьшить частоту и выраженность осложнений, развивающихся при терапии ВЧГ, неизбежных и выраженных, если она проводится в слепую: длительная гипервентиляция - к ишемии мозга, применение гиперосмолярных растворов - к поражению паренхиматозных органов (прежде всего почек) и формированию водно-электролитных расстройств, длительная миорелаксация - к развитию пневмонии, а седативная терапия - к утрате неврологического контроля, артериальной гипотензии, трофическим и иммунным расстройствам. В связи с этим мониторинг ВЧД является "золотым стандартом" при интенсивной терапии остройВЧГ у детей с тяжелой механической травмой, включающей тЧМТ.
Лечение
Весь комплекс лечения детей с тяжелой механической травмой, включающей тЧМТв настоящее время представлен рядом международных рекомендаций, в которых каждое лечебно-диагностическое мероприятие прошло экспертную оценку с позиций доказательной медицины [8, 10].
Условно, лечение, представленное в этих рекомендациях (guidelines) может быть разделено на две составляющие. Первая из них, под названием базисная терапия направлена на поддержание жизненно-важных функций, внутреннего гомеостаза, нутритивного статуса и энергетического обмена ребенка и включает в себя такие компоненты как: лечебно-охранительный режим с седацией, анальгезией и миорелаксацией (по показаниям); респираторная терапия и предупреждение нарушений газообмена; предупреждение развития синдромов повышения внутригрудного и внутрибрюшного давления; предупреждение эпизодов артериальной гипотензии и стабилизация параметров системной гемодинамики; поддержание уровня нормоволемии, нормопротеинемии методами инфузионно-трансфузионной терапии; нормализация углеводного обмена и адекватное питание больного, обеспечение нормотермии и предупреждение эпизодов гипертермии, профилактика и лечение гнойно-септических осложнений; метаболическая поддержка, антиоксидантная и детоксицирующая терапия.
Вторая составляющая комплекса интенсивной терапии представляет собой блок лечебно-диагностических мероприятий, направленных на борьбу с ВЧГ и включает лечебные и диагностическиемероприятия, выполняемые в рамках особого протокола пошаговой терапии острой ВЧГ.Сигналом к его выполнению является устойчивый рост ВЧД, по данным проводимого мониторинга, выше 20 мм рт.ст. в течение 5 минут, на фоне применения всех компонентов базовой терапии. Каждый последующий шаг протокола (всего 6 шагов) имеет четкую характеристику, временной интервал, порядок выполнения и обоснование показаний к назначению последующего шага при неэффективности предыдущего (см. рис. 4).
Рисунок 4. Схема пошаговой терапии ВЧГ.