Ведущими патофизиологическими изменениями в первые дни послеоперационного периода являются нарушения функции дыхания и кровообращения, поэтому в комплексе профилактических и лечебных мер главную роль играет борьба с острой дыхательной недостаточностью и острой недостаточностью кровообращения. Внедрение в клиническую практику экспресс-методов диагностики способствует выявлению начальных изменений важнейших функций организма, своевременной и целенаправленной их коррекции.
В зависимости от причины, механизма развития острой дыхательной недостаточности различают:
1) нарушения вентиляции обструктивные (обтурация трахеобронхиального дерева слизью, мокротой, кровью, отек слизистых дыхательных путей и т.д.), рестриктивные (гемо-, пневмоторакс, деформация грудной клетки, высокое стояние диафрагмы и др.), нейрорегуляторные (болевые рефлексы, остаточная миорелаксация, угнетение дыхательного центра);
2) нарушения диффузии (внутриальвеолярный, интерстициальный отек легкого);
3) изменения вентиляционно-перфузионного соотношения (нарушения равномерности вентиляции альвеол – пневмония, ателектазы, коллабирование, нарушения кровообращения в малом круге – гипертензия, замедление скорости кровотока).
При интенсивной терапии большое значение имеет выделение ведущего фактора в развитии дыхательной недостаточности, от чего зависит выбор лечебных мер: санационные бронхоскопии и катетеризация трахеобронхиального дерева с активным отсасыванием содержимого, промыванием и введением лекарственных средств, ингаляции, использование бронхоспазмолити-ческих и отхаркивающих средств, оксигенотерапия и гелийоксигенотерапия, блокада болевых импульсов, применение режима ПДКВ при спонтанной вентиляции, фармакологических средств, устраняющих легочную гипертензию, улучшающих микроциркуляцию и реологические свойства крови, кардиото-низирующих, антигистаминных, мочегонных препаратов и др.
При профилактике послеоперационных легочных осложнений с успехом проводят длительную эпидуральную анестезию. Благодаря блокаде патологических и болевых импульсов улучшается легочная вентиляция, быстрее восстанавливается кашлевой рефлекс, проходимость трахеобронхиального дерева и жизненная емкость легких, нормализуются вентиляционно-перфузионные соотношения [Филиппов С.В., 1971; Щелкунов В.С., 1976; Шанин Ю.Н. и др., 1978; Страшнов В.И., 1987, и др.].
Главными причинами нарушения кровообращения в раннем послеоперационном периоде служат недостаточность венозного притока (гиповолемия, сосудистая недостаточность), сердечная и сердечно-легочная недостаточность.
При профилактике и лечении гиповолемии основная задача заключается в увеличении ОЦК путем инфузионно-трансфузионной терапии с учетом преобладания дефицита глобулярного или плазменного объемов, а также необходимость нормализации реологических свойств крови.
При недостаточности венозного притока вследствие вазодилатации, когда возникает несоответствие между ОЦК и объемом сосудистого русла, показано применение сосудотонизирующих препаратов (после восполнения ОЦК). У больных с явлениями адренокортикальной недостаточности может быть эффективным введение глюкокортикоидов. Применение катехоламинов (адреналин, норадреналин, изадрин, дофамин) допустимо с учетом характера их действия на адренореактивные структуры, в основном для положительного инотропного воздействия на миокард, если не удается улучшить насосную функцию сердца с помощью дигитализации, восполнения ОЦК, нормализации КОС и электролитных нарушений. Если после восстановления ОЦК и ЦВД артериальное давление остается низким, то положительный эффект может быть получен от введения норадреналина. При гипотензии, олигурии, высоких показателях ЦВД целесообразно применять дофамин. Изадрин вводят в сочетании с норадреналином для уменьшения сосудосуживающего действия последнего и получения кардиостимулирующего эффекта.
Сердечная недостаточность по правожелудочковому типу чаще развивается у больных, страдающих хроническими нагноительными заболеваниями, у которых еще до операции диагностировано легочное сердце. Левожелудочковая недостаточность обычно наблюдается у больных пожилого возраста с сопутствующей гипертонической болезнью, ИБС. Проведение инфузионно-трансфузионной терапии у этого контингента больных значительно затруднено из-за опасности перегрузки сердца и срыва компенсаторных механизмов. Важнейший этап лечения острой сердечной недостаточности поддержание энергетических ресурсов и сократительной функции миокарда. Хорошее действие оказывают сердечные гликозиды в сочетании с панангином, калия хлоридом и калийсберегающими мочегонными средствами. На функцию возбудимости и проводимости миокарда у больных с тяжелой гнойной интоксикацией, хронической анемией положительно влияют анаболические стероидные препараты (ретаболил, неробол).
В механизме сердечно-легочной недостаточности главную роль играет неспособность сердца обеспечить адекватный сердечный выброс при достаточном венозном возврате крови. Она сопровождается нарушением процессов диффузии, гипоксемией, а затем и гиперкапнией. Утолщение альвеолярно-капиллярной мембраны, потеря эластичности бронхиол приводят к развитию экспираторного закрытия дыхательных путей, появлению зон гиповентиляции, шунтированию крови. В клинической картине сердечно-легочной недостаточности наблюдаются признаки отека легких.
При профилактике и лечении сердечно-легочной недостаточности главную роль играют меры, направленные на улучшение сократительной способности миокарда, уменьшение гипертензии малого круга кровообращения, борьбу с гипоксией, снижение гипергидратации, устранение метаболических нарушений. С этой целью применяют сердечные гликозиды, а при резком снижении артериального давления – изадрин, иногда в сочетании с дофамином. Названные препараты увеличивают сердечный выброс, восстанавливают диурез. Для уменьшения давления в малом круге вводят внутривенно капельно нитроглицерин. Одновременно осуществляют оксигенотерапию, гелий-оксигенотерапию, применяют средства для пеногашения. В отсутствие эффекта показан режим спонтанного дыхания с ПДКВ или ИВЛ. С целью уменьшения гипергидратации используют средства, повышающие осмотическое и онкотическое давление (40% раствор глюкозы, альбумин, концентрированные растворы плазмы), диуретические препараты, для уменьшения проницаемости альвеолярно-капил-лярной мембраны показаны антигистаминные средства, глюкокортикоидные гормоны. Особое значение имеет применение седативных, аналгезирующих, адренолитических, антигипоксических препаратов.
Список литературы
1. Выжигина М.А., Гиммельфарб Г.Н. Современные аспекты анестезии в хирургии легких.– Ташкент: Медицина, 1988.
2. Долина О.А. Анестезия и реанимация в хирургии легких. - М.: Медицина, 1975.
3. Руководство по анестезиологии / Под ред. Т.М. Дарбиняна. - М.: Медицина, 1973. Справочник по анестезиологии и реаниматологии / Под реД.А.А. Бунятяна. М: Медицина, 1982.
4. Стручков В.И., Недвецкая Л.М., Долина О.А., Бирюков Ю.В. Хронические нагноительные заболевания легких, осложненные кровотечением. – М. – Медицина. – 1985.
5. Уэст Дж. Физиология дыхания. Основы: Пер. с англ. – М.: Мир, 1988.