Паспортная часть
Фамилия:____
Имя: Никита
Пол: муж
Возраст: 5 лет
Бабушка: ___________
Национальность: русский
Место жительства: г. Свободный, ул. Орджоникидзе.
Клинический диагноз: Дефект межжелудочковой перегородки ушивание в 2003 году, реканализация. НК - I. Анемия I степени.
Сопутствующие заболевания: хронический тонзиллит, гипертрофия носоглоточных миндалин, фимоз головки полового члена.
Жалобы при поступлении (со слов бабушки): на сердцебиение, одышку при незначительной физической нагрузке, появление синевы на лице в области носогубного треугольника.
Жалобы при осмотре: на сердцебиение, одышку при незначительной физической нагрузке, появление синевы на лице в области носогубного треугольника.
Anamnesis morbi
Диагноз множественные ДМЖП выставлен при рождении (2005 год). Проконсультирован в КХЦ АГМА. Через 2 года родственники больного стали отмечать у него сильное видимое сердцебиение, одышку при незначительной физической нагрузке, цианоз лица, появление выпячивания грудины. Прооперирован в 2008 году в возрасте 2,5 года – операция: ушивание множественных ДМЖП. Состояние после операции улучшилось. В отдалённом послеоперационном периоде вновь возник систолический шум. Диагностирована реканализация. Была принята тактика выжидания, поскольку по УЗИ дефект не превышал 3-4 мм. В настоящий момент находится в КХЦ с целью принятия решения о дальнейшем оперативном лечении.
Anamnesis vitae
Родился в 2005 году. Первым ребёнком в семье. В физическом и умственном развитии от сверстников не отстаёт. Посещает детский сад. Воспитывается бабушкой (на пенсии). Из перенесенных заболеваний: ОРВИ. В 2008 году - операция: ушивание множественных ДМЖП. Жилищно - бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное. Со слов бабушки: болезнь Боткина, контакт с больными туберкулезом, отрицает. Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощён. Гемотрансфузии: в 2008 году, без особенностей.
Status praesens
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, больной контактен.
Кожные покровы бледные, отмечается цианоз в области носогубного треугольника. Тургор кожи не изменён. Слизистая оболочка глаз без особенностей. Слизистые оболочки полости рта бледные, с цианотичным оттенком. Отмечается гипертрофия нёбных миндалин до 2й степени, слизистая оболочка миндалин и нёбных дужек гиперемирована, незначительно инъецирована сосудами. Мышечный тонус сохранён, мышечно-сухожильные рефлексы не изменены; движения в суставах безболезненные, в полном объёме. Все виды чувствительности сохранены. Наблюдается костная деформация грудины – «сердечный горб». Остальные отделы костной системы без особенностей. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Поднижечеллюстные, заднешейные, околоушные группы лимфоузлов увеличены до 2,5 – 3 см, мягкоэластической консистенции, не спаяны с окружающими тканями, при пальпации слегка болезненные. Остальные группы л/у без особенностей. Щитовидная железа не пальпируется.
Система органов дыхания
Дыхание через нос затруднено по причине гипертрофированных нёбных и языкоглоточной миндалин. Грудная клетка - цилиндрической формы, деформирована по средней линии тела в области грудины – образует конусовидное выпячивание – «сердечный горб». Направление хода ребер - косое. Межреберные промежутки выражены умеренно. Эпигастральный угол около 70 градусов. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Ключицы расположены симметрично. Позвоночник не деформирован. Правая лопатка на уровне левой. Тип дыхания - смешанный. Грудная клетка равномерно участвует в акте дыхания. Дыхание ритмичное, средней глубины Частота дыхания в покое 20 в минуту. При сравнительной перкуссии – незначительное притупление в нижних отделах лёгких. Границы лёгких в норме. Активная подвижность нижнего лёгочного края 6 см. При аускультации – дыхание везикулярное, ясное, в нижних отделах слегка ослаблено.
Заключение: имеются слабые признаки недостаточности кровообращения по малому кругу, застоя, лёгочной гипертензии.
Система органов кровообращения
Верхушечный толчок определяется, пальпаторно в V межреберье слева на пересечении со срединно-ключичной линией, сильный, высокий, разлитой. Пальпаторно определяется сердечный толчок.
Границы относительной тупости сердца:
Правая – на 1,5 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье.
Верхняя – верхний край Ш ребра слева по линии между sternalis et parasternalis. Левая - в V межреберье, на пересечении со срединно-ключичной линии слева.
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая – в IV межреберье по левому краю грудины.
Верхняя – на уровне IV реберного хряща слева по линии между sternalis et parasternalis.
Левая – в V межреберье, на пересечении со срединно-ключичной линии слева.
Аускультативно:
Ритм сердца правильный, ЧСС - 100 в минуту. Тоны приглушены, акцент II тона над аортой. Выраженный систолический шум во всех точках аускультации, максимально выраженный в IV межреберье по левому краю грудины.
Пульс на лучевой артерии (справа и слева) - 100 в минуту. Артериальное давление 110/60 мм рт. ст.
Заключение: признаки кардиомегалии, ДМЖП, признаки недостаточности кровообращения.