Методы обследование пациента в сестринской практике.
Методы обследования пациента: субъективное, объективное.
План лекции:
1. Повторение этапов СП.
2. Оценка состояния пациента
3. Субъективный метод обследования
4. Объективное обследование
5. Составление плана сестринского ухода, выполнении, оценка результатов.
Цель лекции: Ознакомить с методами обследования в СП, методами пальпации, перкуссии, аускультации, постановкой сестринских диагнозов.
Суть современного сестринского дела состоит в уходе за пациентом с использованием научного метода сестринской практики, которым является сестринский процесс. Состоит из 5 этапов:
- оценка состояния пациента;
- определение проблем пациента или сестринское диагностирование состояния пациента;
- планирование предстоящей работы;
- реализация составленного плана;
- оценка результатов эффективности перечисленных этапов.
Сестринский процесс динамичен, так как любой его этап может быть пересмотрен и изменен после проведения текущей оценки. Это позволяет сестре своевременно реагировать на изменение потребностей пациента.
ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА
Оценка — это непрерывный систематический процесс, требующий навыков наблюдения и общения.
Цель оценки — определение конкретных потребностей человека или семьи в сестринском уходе и их возможностей в оказании самопомощи. Данные для оценки могут быть собраны из беседы с пациентом, истории его болезни, записанной врачом (карта стационарного (амбулаторного) больного), при объективном обследовании, а также от членов семьи и других медицинских работников.
Методы обследования, необходимые для сбора информации, могут быть субъективными, объективными и дополнительными.
|
|
Субъективный метод обследования — это беседа, во время которой сестра узнает паспортные и биографические данные, сведения о его самочувствии и о тех или иных потребностях, реакциях, ощущениях, особенностях адаптации, которые человек описывает своими словами, т. е. дает субъективную информацию, ощущения самого пациента относительно проблем, связанных с его здоровьем.
Во время расспроса о симптомах и развития самой болезни — анамнез заболевания — нужно получить точные ответы на следующие вопросы:
1) когда началось заболевание;
2) как оно началось;
3) как оно протекало;
4) когда и как наступило последнее ухудшение, приведшего пациента в лечебное учреждение.
Сведения о жизни пациента — анамнез жизни — часто имеют большое значение для определения настоящего заболевания. Необходимо выяснить условия труда и быта в различные периоды жизни, выяснить, нет ли у больного вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем, пристрастие к наркотикам), какие он перенес заболевания, операции, психические травмы, половая жизнь, семейный состав, психологическая обстановка.
Собирая данные о наследственности, выясняют здоровье семьи, долголетие ближайших родственников. Следует установить, не было ли у родственников болезней, которые могли бы отразиться на потомстве (сифилис, туберкулез, алкоголизм, рак, болезни сердца, нервные и психические заболевания, болезни крови — гемофилия, заболевания, связанные с нарушением обмена веществ). Знание о неблагоприятной наследственности помогает установить предрасположение больного к этим заболеваниям.
|
|
Важно выяснить аллергологический анамнез пациента (не болел ли он в детстве экссудативно-катаральным диатезом, не было ли зудящей сыпи, потери сознания на прием лекарств, пищи). Наличие аллергических реакций позволяет правильно организовать лечение и предположить этиологию заболевания.
Имеет значение и эпидемиологический анамнез. Спрашивают пациента о контактах с кашляющими, лихорадящими больными, страдающими туберкулезом, вирусным гепатитом. Необходимо выяснить, не выезжал ли пациент в последний месяц за пределы своего места жительства.
Источником информации при субъективном обследовании может быть как сам пациент, так и члены его семьи или медицинские работники. Семья пациента может быть первичным источником информации, особенно, если пациент — ребенок или тяжелобольной, или умственно отсталый, или без сознания, или дезориентирован. В этих ситуациях только от членов семьи можно получить информацию об особенностях нормального состояния пациента и его состояния в период болезни, принимаемых им лекарственных средствах, аллергических реакциях. Семья может сообщить дополнительную информацию о том, как пациент обычнореагирует на изменения в состоянии здоровья и нарушения активности.
Для сестры очень важно получить как можно больше информации о пациенте, чтобы составить адекватный план сестринского ухода.
Объективное обследование производится при осмотре пациента.
II Объективное исследование Объективное исследование пациента позволяет получить сумму достоверных симптомов, необходимую для того, чтобы установить диагноз. Объективное исследование состоит из: 1) осмотра; 2) ощупывания (пальпация); 3) выстукивания (перкуссия); 4) выслушивания (аускультация).
|
|
1. Общее состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое)
3. Сознание и его стадии (ясное, помрачённое, ступор, сопор, кома, возбуждение, бред)
4. Положение тела (активное, вынужденное, пассивное).
6. Рост, вес, телосложение, упитанность (средняя, повышенная, пониженная, истощение)
7. Окраска кожных покровов и видимых слизистых оболочек (нормальная, бледная, покрасневшая, синюшная, желтушная, бронзовая). Сыпи, кровоизлияния, изъязвления, шелушение, пигментация. Кожные рубцы, тургор кожи, влажность, сухость, дряблость, морщинистость. Ногти (конфигурация, ломкость и т.д.). Волосы.
8. Подкожная клетчатка (развита нормально, умеренно, избыточно). Отёки - общие, местные (расположение, плотность, выраженные незначительно.
9. Лимфатическая система: локализация прощупываемых узлов, величина, окраска кожи над ними, консистенция, смещаемость, расположение пакетами, одиночно, болезненность
10.Мускулатура: степень развития (хорошая, слабая), симметричность, тонус (нормальный, повышенный – ригидность), пониженный), болезненность, судороги (клонические, тонические, тетанические), дрожание, мышечная сила)
11.Кости: искривление, деформация, укорочение, болезненность, периоститы, барабанные пальцы, локализация патологических процессов.
12.Суставы: форма, величина, изменения кожи над суставами, болезненность при пальпации, хруст, движения (активные, пассивные), болезненность при движении, измерение объёма сустава при его деформации в сантиметрах.
13.Позвоночник: сколиоз, кифоз, лордоз, плоская спина. Болезненность остистых отростков и паравертебральных зон. Подвижность позвоночника. Походка.
14.Голова: величина, форма черепа, дрожание, деформации.
Нос: форма, участие крыльев носа в акте дыхания, герпес.
Глаза: блеск, окраска склер, состояние роговой оболочки, пучеглазие, западение.
Губы: окраска, наличие герпеса, рубцов, трещин.
15. Шея: щитовидная железа – степень увеличения, консистенция, поверхность, пульсация, болезненность.
Также проводят перкуссию, аускультацию, пальпацию, измерение артериального давления, температуры, исследовании пульса, частоты дыхательных движений.
Пальпация (ощупывание) является одним из важных методов объективного обследования больного. Пальпация позволяет установить физические свойства обследуемой области тела, ее температуру, эластичность, болезненность, уплотнение тканей, границы органов, выявляются отеки, пальпируются лимфатические узлы, пульс
Существует два вида пальпации живота: ориентировочная (поверхностная) и глубокая. При помощи ориентировочной пальпации определяют тонус мышц, болевые точки, наличие грыжи. При глубокой пальпации определяют расположение печени, кишечника, желчного пузыря, их консистенцию, размеры. Пальпацию органов брюшной полости проводят по методу Образцова—Стражеско (глубокая методическая пальпация).
Перкуссия. (Ауэнбруггер1761). Сущность перкуссии заключается в постукивании по поверхности тела пациента для того, чтобы по особенностям получаемого звука судить о состоянии исследуемого органа. Перкуссия применяется для определения границ различных органов: печени, легких, сердца, селезенки.
Непосредственная перкуссия заключается в том, что мякотью пальцев постукивают по поверхности тела пациента.
Опосредованную (посредственную) перкуссию проводят, ударяя пальцем по пальцу, приложенному к исследуемому участку.
Существует два вида перкуссии: сравнительная и топографическая. Сравнительная — перкуссия симметрично расположенных участков, которая позволяет выявить незначительные изменения перкуторного звука. С помощью сравнительной перкуссии выявляют уплотнения в легочной ткани (инфильтрация), жидкость в полости плевры, а также наличие воздуха или полости в легком.
При топографической перкуссии устанавливают границы участка или органа. звуком.
Аускультация (выслушивание) бывает непосредственная и опосредованная (посредственная). На основании выслушивания звуков, возникающих в организме при функционировании тех или иных органов, можно судить о состоянии органов. Непосредственная аускультация осуществляется при непосредственном прикладывании уха к определенному участку тела больного. Посредственное выслушивание производят при помощи стетоскопа или фонендоскопа. Все аускультируемые звуки воспринимаются в виде шумов и тонов. Выслушивают гортань, легкие, аорту, крупные сосуды, сердце и область живота.
Для объективного обследования сестра использует свое зрение, слух, осязание, обоняние.
Собранные данные должны быть четкими, описательными и полными. Необходимо корректно интерпретировать полученную информацию, вся информация о пациенте записывается в сестринскую историю болезни.
При сборе данных следует учитывать модель сестринского дела, (модель В. Хендерсон, Д. Орэм).
Итогом проведения медицинского сестринского обследования является выявление проблем пациента (выставление сестринских диагнозов). Перед выставлением диагнозов необходимо отметить нарушения удовлетворения 10 универсальных потребностей пациента
Выявив нарушения основных потребностей, формулируются сестринские диагнозы. Сестринский диагноз включает в себя физическое, эмоционально-психологическое, социальное и духовное состояние пациента.
Диагнозы могут быть:
- первичные (приоритетные), требующие оказания неотложной помощи; (приступ удушья, кровотечение)
- промежуточные (не угрожающие жизни);
- потенциальные, которые могут возникнуть в будущем (осложнения)
Впервую очередь должны решаться приоритетные (первоочередные) проблемы пациента. Очередность решения проблем должна быть определена самим пациентом
После установления диагнозов приступают к планированию сестринского вмешательства.
Планирование сестринского вмешательства Суть планирования заключается в:
- определении (совместно с пациентом) целей (ожидаемый результат) для каждой проблемы;
- определении (совместно с пациентом) характера и объема сестринского вмешательства, необходимого для достижения поставленных целей;
- определении (совместно с пациентом) продолжительности сестринского вмешательства.
определяя цели для каждой проблемы, следует учитывать:
- пожелания пациента и/или его семьи;
- возможности сестры и ресурсы;
- профессиональный опыт.
Критериями качества служат достижение поставленных целей и правильность спланированных вмешательств.
При постановке целей учитывается, что цель всегда должна быть:
- реальной, осуществимой;
- определяться отдельно по каждому диагнозу (проблеме);
- доступной для оценки.
3 этап СП составление плана сестринских вмешательств, которые составляются по каждому сестринскому диагнозу для удовлетворения потребностей пациента, включая все виды деятельности медсестры (зависимые, независимые, взаимозависимые).
4 этап. Реализация планов сестринских вмешательств Делаются отметки, что сделано по каждому пункту плана, каково состояние пациента на данный момент, производится модификация плана ухода в случае необходимости. Существует три категории сестринского вмешательства. Выбор категории определяется нуждами пациентов.
Зависимое сестринское вмешательство осуществляется на основании предписаний врача и под его наблюдением.
Независимое сестринское вмешательство предусматривает действия, осуществляемые медсестрой по собственной инициативе, руководствуясь собственными соображениями. Например, обучение пациента гигиеническим навыкам, организация досуга пациента и др.
Взаимозависимое сестринское вмешательство предусматривает совместную деятельность сестры с врачом, а также с другими специалистами.
5 этап –– оценка эффективности СУ, которую могут дать пациент, медсестра, эксперт по СУ. Оценка результатов ухода включает в себя:
1. сравнение достигнутого результата с запланированным;
2. оценку эффективности запланированного вмешательства;
3. дальнейшую оценку и планирование, если желаемые результаты не достигнуты,
4. критический анализ всех этапов сестринского процесса и внесение необходимых поправок. Главный критерий –– достигнута ли поставленная цель. Если нет, то необходимо вернуться к 1 этапу и заново всё спланировать.