В правом легком выделяют три доли, в левом - две. Доли легких разделены листками междолевой плевры. В норме границы долей обычно не видны на рентгенограммах. Они становятся хорошо различимы при уплотнении легочной ткани в пограничных с плеврой участках, а также при уплотнении самой плевры. На снимках в прямой проекции доли легкого в значительной степени накладываются друг на друга, в то время как при исследовании в боковой проекции они изображаются раздельно.
Главная или косая междолевая щель отделяет верхнюю и среднюю доли от нижней справа и верхнюю долю от нижней слева. Она пересекает легкое в плоскости, близкой к фронтальной, поэтому на снимках в прямой проекции в норме она не видна. На рентгенограммах в боковой проекции главной междолевой щели соответствует линия, проведенная от передней трети диафрагмы через корень легкого к IV грудному позвонку.
Добавочная или горизонтальная междолевая щель имеется только в правом легком. Она отделяет верхнюю долю от средней. Эта щель направлена почти горизонтально от корня легкого к передней и боковой частям грудной стенки. На снимках в прямой проекции она находится на уровне переднего отрезка IV ребра. В боковой проекции эта щель расположена почти горизонтально от корня легкого к передней части грудной стенки. Расположение междолевых щелей на рентгенограммах также нетрудно понять исходя из строения бронхиального дерева и артериальной части малого круга кровообращения.
Каждая доля состоит из нескольких сегментов, разделенных между собой соединительно-тканными прослойками. Эти прослойки не видны при рентгенологическом или КТ-исследовании. В них располагаются легочные вены, по которым осуществляется отток крови из легочной ткани. Форма сегмента приближается к пирамидальной. Основание такой пирамиды обращено к реберной или диафрагмальной плевре, а вершина - к корню легкого. На снимках в прямой проекции отдельные сегменты частично наслаиваются друг на друга. Поэтому изучение топографии сегментов должно проводится по данным исследования в боковой проекции.
Анатомические названия и нумерация сегментов соответствуют обозначению сегментарных бронхов и артерий. Порядковые номера сегментов правого и левого легких совпадают. В левом легком выделяют язычковые сегменты (верхний и нижний), аналогичые двум сегментам средней доли правого легкого (наружному и внутреннему). Язычковый бронх в левом легком отходит от верхнедолевого, в то время как среднедолевой бронх в правом легком - от промежуточного.
На компьтерных томограммах легкие изображаются в виде двух участков низкой плотности, ограниченных изнутри средостением, снаружи - грудной стенкой, снизу - диафрагмой. При анализе изображения в легочном или плевральном электронных окнах в легких можно различить сосуды, бронхи, междолевые плевральные листки и собственно легочную ткань. Плотность неизмененной легочной ткани варибельна и составляет -700..-900 HU. Плотностные показатели равномерно увеличиваются по направлению от вышележащих к нижележащим участкам легкого примерно на 20 HU через каждые 10 см. Плотность небольших участков легочной ткани может существенно различаться в зависимости от глубины вдоха, наличия в нем крупных сосудов или бронхов.
При использовании стандартной методики КТ неизмененные листки плевры в междолевых щелях на поперечных срезах не видны. Косвенно об их расположении можно судить по особенностям сосудистого рисунка. Легочные сосуды не видны в непосредственной близости от висцеральной плевры, поэтому в зоне расположения междолевых щелей образуется бессосудистая зона. При уменьшении толщины слоя до 1.5-2 мм и, особенно, при использовании высокоразрешающей КТ неизмененные листки междолевой плевры отчетливо видны.
Главная или косая междолевая щель располагается горизонтально, от средостения до наружной части грудной стенки. Добавочная или горизонтальная междолевая щель видна только в правом легком. Она располагается на уровне V грудного позвонка почти в аксиальной плоскости, соответствующей плоскости сканирования. Междолевая щель имеет форму полусферы, выпуклостью обращенной кверху. На стандартных поперечных срезах, обычно чуть ниже верхнедолевого бронха, она изображается как бессосудистая зона, занимающая передние две трети легочного поля. Эту зону не следует принимать за участок вздутия или эмфиземы, поскольку плотность легочной ткани соответствует обычным показателям.
Реже неизмененная добавочная междолевая щель становится видна на поперечных срезах. В этом случае бессосудистая зона в центре правого легкого окружена низкоплотной полосой кольцевидной формы без четких контуров. Такое изображение обусловлено влиянием частичного объемного эффекта. Аналогичная картина возникает и при утолщении междолевой плевры при патологических процессах. Однако при этом плотность плеврального листка значительно выше.
Основные закономерности изображения добавочных междолевых щелей зависят от их расположения по отношению к плоскости сканирования и совпадают с особенностями изображения обычных междолевых листков.
Межсегментарные границы при КТ, также как и при рентгенологическом исследовании, не видны. О локализации отдельных сегментов можно судить по расположению крупных сосудов и бронхов, а также междолевых щелей.
Корни легких
В анатомии корнем легкого обозначают все структуры в области ворот легкого, находящиеся между средостением и легочной тканью и покрытые висцеральной плеврой. Эти структуры располагаются внелегочно могут быть исследованы без вскрытия плевральной полости. При рентгенологическом исследовании внелегочные элементы корня легкого не видны на фоне общей тени средостения. Поэтому рентгенологическое понятие "корень легкого" не соответствует анатомическому. На рентгенограммах тень корней легких в норме образуют долевые и сегментарные ветви легочной артерии, долевые и сегментарные бронхи и наиболее крупные вены.
Тень корня правого легкого на рентгенограмме в прямой проекции формирует прежде всего нижняя ветвь правой легочной артерии. Она располагается параллельно контуру средостения, на расстоянии 1-1,5 см от него. Диаметр этого сосуда в норме не превышает 20 мм. Кнутри от нижней легочной артерии виден просвет промежуточного бронха. Проксимальная часть нижней легочной артерии пересекает просвет правого главного и промежуточного бронхов. Верхнюю часть корня составляют более мелкие сегментарные ветви правой легочной артерии и верхней легочной вены. Последние расположены кпереди от артерий и верхнедолевого бронха. На рентгенограммах верхняя легочная артерия и верхняя легочная вена обычно не видны, так как большей частью располагаются в средостении. Нижнюю, так называемую хвостовую часть корня составляют сегментарные ветви нижнедолевой и среднедолевой артерий, направленные сверху вниз и кнаружи. На их фоне видны малоинтенсивные тени нижней легочной вены и ее ветвей, которые располагаются почти горизонтально.
В боковой проекции корень правого легкого расположен в центре легочного поля. Сверху вниз его пересекает просвет трахеи и крупных бронхов. На уровне 4 грудного позвонка видно более интенсивное просветление, образованное бифуркацией трахеи. На этом уровне кпереди от трахеи видна интенсивная тень правой легочной артерии. Она имеет правильную округлую форму, так как в этой проекции сосуд изображается в поперечном сечении. От него вертикально вниз, кпереди от просвета промежуточного бронха, направляется тень нижней легочной артерии. На уровне среднедолевого бронха эта тень распадается на более мелкие долевые и сегментарные сосуды. Передний контур правой легочной артерии обычно нечеткий, так как на его фоне видны ветви верхней легочной вены. Нижняя легочная вена расположена у заднего контура сердца на уровне левого предсердия. Ее тень иногда имеет правильную округлую форму, которую не следует принимать за увеличенные лимфатические узлы или патологическое образование в бронхе.
Тень корня левого легкого на рентгенограмме в прямой проекции расположена выше правого. Наибольший размер и интенсивность она имеет в верхней части, где над левым главным бронхом расположена левая легочная артерия. Далее этот сосуд располагается позади и кнаружи от левого нижнедолевого бронха. Тень сосуда видна вдоль левого контура сердца. Просвет бронха частично перекрывается тенью левого желудочка. Язычковые артерии и бронхи обычно располагаются параллельно нижней легочной артерии, несколько кнаружи от нее. На фоне тени сердца видны нижние легочные вены. Кверху и кнаружи от левой легочной артерии отходят сегментарные артерии и вены верхней доли.
В левой боковой проекции также хорошо виден столб воздуха в трахее и крупных бронхах. На его фоне отчетливо просматриваются два просветления округлой формы: верхнее, менее интенсивное, представляет собой бифуркацию трахеи, нижнее, более интенсивное - дистальную часть левого главного бронха. Кпереди от стенки трахеи видна округлая тень правой легочной артерии. Кзади от нее, над просветом левого главного бронха, расположена левая легочная артерия. В сумме два этих сосуда образуют тень, напоминающую запятую. Далее левая легочная артерия направляется вниз позади нижнедолевого бронха. Как и в корне правого легкого, слева верхние легочные вены расположены кпереди от артерии, нижние - кзади.
Корни легких при КТ. Корень правого легкого несколько ниже корня левого легкого. Верхнюю его часть, выше верхнедолевого бронха, составляю сосуды и бронхи верхушечного сегмента в поперечном сечении. На уровне бронха верхней доли можно различить следующие структуры (спереди назад): верхнюю легочную вену, верхнюю правую легочную артерию или ее сегментарные ветви, верхнедолевой бронх. Диаметр правой легочной артерии составляет 20 мм. Поскольку все сосудистые структуры располагаются кпереди от бронха, задняя его стенка граничит непосредственно с легочной тканью и отчетлива видна на томограммах. Ниже в корне правого легкого виден промежуточный бронх, кпереди и кнаружи от которого располагается нижняя легочная артерия. Диаметр этого сосуда составляет 15-18 мм. Бронх и артерия разделяются на ветви, направленные к средней доле, шестому сегменту и базальным сегментам. На этом уровне позади артерий и бронхов располагается легочная связка, в которой заложены нижние легочные вены. Таким образом, в корне правого легкого верхние легочные вены расположены перед артериями и бронхами, а нижние вены - позади них.
Корень левого легкого имеет наибольший объем в верхней своей части. Над левым главным и верхнедолевым бронхами располагается левая легочная артерия, диаметр которой может достигать в норме 25 мм. Кпереди от артерии и бронха видна верхняя левая легочная вена или ее сегментарные ветви, соединяющиеся в общий ствол перед впадением в левое предсердие, несколько ниже левого главного бронха. Выше левой легочной артерии в легочной ткани рядом с медиастинальной плеврой видны артерии и бронхи верхушечного и заднего сегментов верхней доли в поперечном сечении. Рядом с устьем бронха Б1-2 кпереди отходит бронх переднего сегмента. Нижняя легочная артерия располагается кзади и кнаружи от нижнедолевого бронха. Диаметр ее составляет 15-18 мм. Кпереди и кнаружи видны артерия и бронх язычковых сегментов. На 10-15 мм ниже уровня бифуркации левого главного бронха, кзади от нижнедолевых артерии и бронха, отходят артерия и бронх шестого сегмента. Еще ниже бронх и артерия нижней доли разделяются на базальные сегментарые ветви. Кнутри от них, между перикардом и бронхом, видна левая легочная связка, в которой заложена нижняя легочная вена. Как и в корне правого легкого, верхняя легочная вена слева расположена кпереди от артерии и бронха, а нижняя вена - кзади.