I. Паспортные данные
Фамилия, имя, отчество: Пивоваров Евгений Олегович
Возраст: 27 лет
Дата рождения: 02. 09. 1991
Пол: муж.
Дата поступления: 22.03.19
Жалобы больного при поступлении: На постоянные, умеренные головные боли, без четкой локализации, преимущественно в лобной области, сопровождаются тошнотой, рвотой. Кроме этого, больной жалуется на периодическое головокружение, боли в правой половине живота и внизу живота, болезненность при дефекации, ложные позывы к мочеиспусканию.
II. Общее состояние больного
Рост 175см, вес 86 кг. При осмотре: Конституция нормостеническая. Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.
Исследование органов кровообращения:
При осмотре области сердца деформации грудной клетки нет. При пальпации верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии, локализованный, средней силы и высоты, не резистентный. При аускультации сердца: тоны сердца ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений 115 ударов в минуту. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаковый по наполнению с обеих сторон
АД 143/76 мм. рт. ст.
Исследование органов дыхания:
Носовое дыхание сохранено. Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. ЧДД - 18 в минуту. При аускультации лёгких на симметричных участках грудной клетки определяется везикулярное дыхание, патологических дыхательных шумов нет.
Исследование органов пищеварения:
При осмотре ротовой полости видимые слизистые чистые, розовые. Язык розового цвета, сосочковый слой не изменен, имеет белый налет на корне, язвы и трещины отсутствуют. Живот в размерах не увеличен, овальной формы, обе половины участвуют в акте дыхания, пупок умеренно втянут. При пальпации передняя брюшная стенка мягкая. Значительного увеличения органов брюшной полости, опухолей органов брюшной полости не выявлено. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень не выступает за край реберной дуги. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезёнка не пальпируется.
Исследование мочеполовых органов:
При осмотре поясничной области припухлости, покраснения кожных покровов нет, отечности кожи нет. Мочеиспускание произвольное, свободное и безболезненное. Недержание мочи, гематурия отсутствует.
Исследование костно-суставной системы: Кости развиты симметрично. При осмотре деформаций, укорочений, искривлений костей не выявлено. Болезненности при пальпации и перкуссии не выявлено, суставы без изменений.
Нервная система: Сон глубокий, ровный. Отношение к болезни адекватное. Нарушений зрительной, слуховой, обонятельной, вкусовой и осязательной чувствительности не выявлено. Все рефлексы сохранены.
Эндокринная система: Жалоб нет. Из анамнеза – сахарный диабет, регулируемый диетой. При пальпации щитовидная железа не увеличена.
III. Состояние кожного покрова
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Консистенция упругая. Тургор мягких тканей сохранен. Пастозности и отеков нет. Здоровые участки кожи смуглого цвета, чистые, умеренно влажные и эластичные, рисунок не усилен. Отверстия выводных протоков сальных желез не расширены. Салоотделение и потоотделение в норме. Волосы на голове не изменены. Ногти на руках и ногах правильной формы, розового цвета с естественным блеском. Деформаций и утолщений нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Видимые слизистые оболочки мягкого и твердого неба, зева и задней стенки глотки розовые, чистые. Дермографизм белый. Пиломоторный рефлекс кожи сохранен, умеренно выражен.
Состояние поражённого участка кожи. Сыпь обильная, локализуется преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей в области локтевых и коленных суставов, на ягодицах с переходом на поясничную область. Сыпь симметрична, мономорфна, представлена папулами разных размеров, покрытыми чешуйками.
На разгибательных поверхностях конечностей высыпания представлены бляшками, имеют плоскую форму, округлые и неправильные очертания, резко отграничены от окружающей здоровой кожи. Цвет папул ярко-красный. Поверхность шероховатая, покрыта обильными наслоениями серебристо-белых, рыхлых, легко отпадающих чешуек в центре, по периферии имеется яркий, узкий ободок гиперемии. Высыпания имеют плотноватую консистенцию, располагаются довольно равномерно, склонны к слиянию.
При поскабливании папул выявляются феномены стеаринового пятна, терминальной пленки и кровяной росы феномен Ауспитца. Слизистые оболочки и кожа подошв не поражены. Субъективно: умеренный зуд, не зависящий от времени суток.
Морфология сыпи: имеет мономорфный характер. Морфологическим элементом является папула ярко-красного цвета, разных размеров, плоская с шероховатой поверхностью и плотной консистенции.
Лабораторные данные:
Общий анализ крови: (10.09.14) Общий анализ мочи: (10.09.14) Биохимический анализ крови(10.09.14)
Протромбиновое время(13.09.14)- 12,0 с ВИЧ(10.09.14) отрицательно Гепатит В(10.09.14) отрицательно
Гепатит С (10.09.14) отрицательно Микрореакция с кардиолип. антигеном (10.09.14) отрицательно
Анализ кала на яйца глистов(12.01.14 )
Обоснование диагноза:
1. Наличие у больного характерных папулезных высыпаний красного цвета, в том числе в типичных для псориаза местах (на разгибательных поверхностях крупных суставов, волосистой части головы).
2. Наличие характерной для псориаза триады феноменов: "стеаринового пятна", "терминальной пленки", "точечного кровоизлияния".
3. Наличие в анамнезе псориаза.
4. Отсутствие у больного ряда признаков, характерных для атипичных клинических форм псориаза.
Дифференциальный диагноз:
1. С красным плоским лишаем:
Нехарактерные для красного плоского лишая признаки:
- тенденция к периферическому росту папул и их слиянию с образованием крупных бляшек;
- преимущественная локализация не на сгибательных, а на разгибательных поверхностях крупных суставов;
- папулы имеют округлые очертания;
- патогномоничная для псориаза триада феноменов: "стеаринового пятна", "терминальной пленки", "точечного кровоизлияния".
У больного отсутствуют характерные для красного плоского лишая признаки:
- интенсивный зуд;
- полигональная форма папул;
- пупкообразное вдавление в центре папул;
- фиолетово-красный цвет папул;
- восковидный блеск папул;
- поражение слизистых оболочек.
2. С папулезным сифилидом:
Признаки, нехарактерные для сифилиса:
- тенденция к периферическому росту папул и их слиянию с образованием крупных бляшек;
- поверхностное расположение папул;
- выраженное шелушение;
- псориатическая триада феноменов.
Отсутствуют признаки сифилиса:
- темно-красный цвет папул;
- увеличение периферических лимфатических узлов;
- положительные серологические реакции.
3. С розовым лишаем:
- элементы представлены папулами разных размеров, а не пятнами, как при розовом лишае
- розовый лишай характеризуется сравнительно быстрым регрессом высыпаний
- имеется псориатическая триада феноменов
План лечения больного:
1.Общая терапия:
1. Фототерапия UVB 311 нм. по 4-х дневной схеме - обладает противовоспалительным, иммуносупрессивным и антипролиферативным действием. диагноз псориаз лечение анализ
2. Местная терапия:
1. Ung. “Akriderm SK” 0,05%, на очаги 2 раза в день до полного регресса высыпаний.
Дневник
15.03.19
1. Новых высыпаний при осмотре не обнаружено. Уменьшилось шелушение, кожный зуд менее выражен. Общее состояние удовлетворительное. Температура 36,6.Сознание ясное. Положение активное. Кожа смуглого цвета. Перкуторно над всеми отделами груди ясный легочный звук. Тоны сердца громкие, ритмичные. ЧСС 68 в минуту, АД-110/70 мм.рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Мочеиспускание свободное, безболезненное, моча прозрачная, соломенно-желтого цвета (со слов пациента).
2. Сыпь локализуется на разгибательных поверхностях конечностей. Сыпь симметричная, представлена бляшками размером до 7 см. на разгибательных поверхностях коленных и локтевых суставов. Папулы плоской формы, с неровными краями, поверхность шероховатая, покрыта чешуйками, плотной консистенции. Лечение получает, переносит хорошо. Новых высыпаний нет. Без соматических изменений.
18.03.19
1. Общее состояние удовлетворительное. Температура 36,6.Сознание ясное. Положение активное. Кожа смуглого цвета. Перкуторно над всеми отделами груди ясный легочный звук. Тоны сердца громкие, ритмичные. ЧСС 68 в минуту, АД-110/70 мм.рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Мочеиспускание свободное, безболезненное, моча прозрачная, соломенно-желтого цвета (со слов пациента).
2. Элементы сыпи стали плоскими, побледнели, шелушение прекратилось, вокруг папул появился венчик депигментации. Новых высыпаний нет. Фототерапию переносит хорошо. Соматически без особенностей.