МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ
По дисциплине «Госпитальная терапия, эндокринология»
для специальности 060101.65 – Лечебное дело (очная форма обучения)
К КЛИНИЧЕСКОМУ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ №32
Тема: «Дифференциальная диагностика при сердечных шумах. Аортальные пороки сердца. Сочетанные пороки сердца. Врожденные пороки сердца»
Утверждены на кафедральных заседаниях
протокол № 11 от «19» мая 2015 г.
протокол № 9 от «28» мая 2015 г.
Заведующий кафедрой внутренних болезней №2 с курсом ПО
д.м.н., проф. __________________Демко И.В.
Заведующий кафедрой внутренних болезней №1
д.м.н., проф. __________________Никулина С.Ю.
Составители: к.м.н., асс.Пелиновская
Красноярск
Занятие № 32
Тема: «Дифференциальная диагностика при сердечных шумах. Аортальные пороки. Сочетанные пороки сердца. Врожденные пороки сердца».
2. Форма организации: клиническое практическое занятие.
3.Значение изучения темы: Обучающийся должен научиться интерпретировать данные, получаемые с помощью аускультации и перкуссии сердца при пороках. Научиться диагностировать изолированные стеноз и недостаточность аортального клапана, уметь дифференцировать сложные и сочетанные пороки на основании оценки клинической картины и физикальных данных. Владеть ситмптоматикой наиболее часто встречаемых врожденных пороков сердца Врожденные пороки сердца – это нарушение развития сердца и крупных сосудов, возникшие во внутриутробном периоде и приводящее к изменению кровотока, перегрузке и недостаточности миокарда камер сердца. Важность своевременной и точной диагностики любого порока определяется возможностью хирургического лечения и полного восстановления функции сердца.
4. Цели обучения: - общая цель: ОК-1,ОК-8,ПК-1,ПК-5,ПК-6,ПК-15,ПК-16,ПК-17, ПК-18,ПК-21,ПК-22,ПК-23,ПК-27,ПК-30
5. План изучения темы:
Контроль исходного уровня знаний.
001. ДВОЙНОЙ ТОН ТРАУБЕ И ДВОЙНОЙ ШУМ ДЮРОЗЬЕ ОПРЕДЕЛЯЮТСЯ ПРИ:
1) выслушивании периферических сосудов,
2) выслушивании митрального клапана,
3) выслушивании аортального клапана,
4) выслушивании трикуспидального клапана,
5) выслушивании брюшного отдела аорты.
002.СИСТОЛИЧЕСКОЕ ДРОЖАНИЕ ВО ВТОРОМ МЕЖРЕБЕРЬЕ СПРАВА ОТ ГРУДИНЫВОЗНИКАЕТ ПРИ:
1) аортальном стенозе,
2) аортальной недостаточности,
3) митральном стенозе,
4) митральной недостаточности,
5) пролапсе митрального клапана.
003. ШУМ ФЛИНТА ПРИ АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ВЫСЛУШИВАЕТСЯ:
1) над аортой,
2) на верхушке,
3) над легочной артерией,
4) над мечевидным отростком,
5) в точке Боткина - Эрба.
004. ДЛЯ АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ХАРАКТЕРНО:
1) снижение систолического давления,
2) снижение систолического и диастолического давления,
3) большое пульсовое давление,
4) повышение диастолического давления,
5) повышение систолического и диастолического давления.
005. У БОЛЬНОГО СЕРДЦЕБИЕНИЕ, ПУЛЬСАЦИЯ В ГОЛОВЕ, ЗАГРУДИННЫЕ БОЛИ И ПОЛУОБМОРОЧНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКЕ. УСИЛЕННАЯ ПУЛЬСАЦИЯ СОСУДОВ ШЕИ. ВЕРХУШЕЧНЫЙ ТОЛЧОК В 6-М МЕЖРЕБЕРЬЕ НА 3 СМ КНАРУЖИ ОТ ЛЕВОЙ СРЕДИННО-КЛЮЧИЧНОЙ ЛИНИИ, СЕРДЦЕ РАСШИРЕНО ВНИЗ И ВЛЕВО, ТАЛИЯ ВЫРАЖЕННАЯ. АД 160/30. ВАШ ДИАГНОЗ:
1) митральный стеноз,
2) аортальная недостаточность,
3) аортальный стеноз,
4) сложный митральный порок,
5) митральная недостаточность.
006. СИСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ ПО ВСЕЙ ПЕРЕДНЕЙ ГРУДНОЙ СТЕНКЕ С ЭПИЦЕНТРОМ В Ш-IV МЕЖРЕБЕРЬЯХ ХАРАКТЕРЕН:
1) дефект межпредсердной перегородки,
2) дефект межжелудочковой перегородки,
3) открытый артериальный проток,
4) коарктация аорты
5) стеноз легочной артерии.
007. СИСТОЛО-ДИАСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ ХАРАКТЕРЕН:
1) дефект межпредсердной перегородки,
2) дефект межжелудочковой перегородки,
3) открытый артериальный проток,
4) тетрада Фалло,
5) стеноз легочной артерии.
008. У СТУДЕНТА С ДЕТСТВА СИСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ НА ОСНОВАНИИ СЕРДЦА. АД 150/100 ММ РТ. СТ. РЕНТГЕНОГРАММА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ: УВЕЛИЧЕНИЕ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА, ЗАЗУБРЕННЫЕ НИЖНИЕ КРАЯ 5-7-ГО РЕБЕР. СНИЖЕНИЕ ПУЛЬСАЦИИ НА НОГАХ. ДИАГНОЗ:
1) стеноз устья аорты,
2) дефект межпредсердной перегородки,
3) коарктация аорты,
4) дефект межжелудочковой перегородки,
5) открытый артериальный проток.
009. ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ ПРИ АОРТАЛЬНОМ СТЕНОЗЕ ВКЛЮЧАЮТ СЛЕДУЮЩИЕ ПРИЗНАКИ:
1) признаки гипертрофии левого желудочка,
2) признаки гипертрофии левого предсердия,
3) атриовентрикулярная блокада,
4) блокада левой ножки пучка Гиса,
5) признаки гипертрофии правого желудочка.
010. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА:
1) сердечная талия сглажена,
2) тень аорты расширена, сердечная талия резко выражена,
3) трапецевидная тень сердца,
4) отклонение контрастированного пищевода по дуге малого радиуса,
5) уменьшение размеров сердца.
Основные понятия и положения темы.
По этиологии пороки сердца делят на врожденные и приобретенные. Под сложным пороком понимают наличие одновременно стеноза и недостаточности одного из клапанов сердца. При сочетанном пороке сердца одновременно поражены два или несколько клапанов. Врожденные пороки сердца – это нарушение развития сердца и крупных сосудов, возникшие во внутриутробном периоде и приводящее к изменению кровотока, перегрузке и недостаточности миокарда камер сердца. Важность своевременной и точной диагностики любого порока определяется возможностью хирургического лечения и полного восстановления функции сердца.
Причины систолического шума.
При стенозе устья аорты шум изгнания обычно лучше всего прослушивается во II межреберье справа от грудины. Шум проводится к правой ключице и по обе стороны шеи и может сопровождаться систолическим дрожанием. Шум изгнания, связанный с гипертрофической обструктивной кардиомиопатией, обычно лучше всего слышен у нижнего левого края грудины и усиливается при пробе Вальсальвы и при вставании. Это обусловлено уменьшением объема наполнения левого желудочка и соответственно более плотным прижатием передней створки митрального клапана к гипертрофированной межжелудочковой перегородке. В отличие от шума при стенозе устья аорты этот шум обычно не проводится на шейные артерии. При стенозе устья лёгочного ствола шум изгнания лучше всего прослушивается слева от грудины во II межреберном промежутке и, в отличие от шума при стенозе устья аорты, не обладает широкой областью проведения.
Шум регургитации при недостаточности митрального клапана лучше всего слышен над верхушкой сердца в положении больного лежа на левом боку. Шум проводится к левой подмышечной ямке и либо постоянен по интенсивности, либо нарастает на протяжении систолы вплоть до второго тона. Шум регургитации при недостаточности трехстворчатого клапана лучше всего слышен слева от нижнего края грудины, над мечевидным отростком, а иногда над средней долей печени. Он тише, чем шум при митральной регургитации и, в отличие от последнего, усиливается с увеличением объема наполнения правого желудочка во время вдоха. Этот шум сочетается с волной регургитации на шейных венах и иногда с систолической пульсацией печени.
При дефектах межжелудочковой перегородки возникает пансистолический шум, который прослушивается у левого края грудины в IV межреберье и бывает тем громче, чем выше градиент давления. Поэтому по мере роста легочной гипертензии, уменьшающей градиент давления (и величину сброса) между левым и правым желудочками, интенсивность шума убывает. Систолические шумы изгнания могут появляться и в отсутствие гемодинамически значимого сужения выносящих трактов желудочков. Так, у здоровых грудных детей и детей младшего возраста часто имеют место небольшая турбулентность потока и связанные с ней мягкие шумы изгнания. У пожилых людей часто бывают шумы изгнания из-за склероза клапанов и сосудов. Допплер-эхокардиография оказывает неоценимую помощь в дифференцировании причин таких шумов.
Систолический шум дефекта межпредсердной перегородки принимают нередко за невинный шум. Систолический шум при дефекте межпредсердной перегородки начинается сразу же после I тона. Он имеет веретенообразную форму и оканчивается до начала II тона. Обычно он слабый и не сопровождается дрожанием. Пункт максимальной интенсивности его располагается во втором межреберье слева. Иногда шум иррадиирует к верхушке сердца, обычно не далее четвертого межреберья. Шум этот имеет чисто гемодинамическое происхождение и возникает в расширенной легочной артерии. Прохождение крови через дефект в межпредсердной перегородке шума не вызывает. Фиксированное расщепление II тона и систолический шум относятся к числу главных диагностических признаков дефекта межпредсердной перегородки, отмечаемых при функционирующем шунте.