Практически при любом виде консультирования необходимо соблюдать ряд методологических и этических принципов («Семья в психологической консультации», 1989).
1. Доброжелательное и безоценочное отношение к пациенту, помощь и понимание. Нужно избегать восприятия другого человека на основе стереотипов и предрассудков — это формирует барьер в общении, и консультирование окажется неэффективным. Как говорят некоторые психологи: нет людей хороших и плохих — есть люди разные.
2. Ориентация на нормы и ценности пациента (они не всегда совпадают с принятыми нормами). Этот принцип требует некоторого разъяснения. Он не означает, что врач должен разделять эти ценности, отказываться от собственных норм и убеждений в угоду пациенту. Не означает он и лицемерного «как бы согласия» с этими ценностями. Но врач, обладающий эмпатией, оставаясь самим собой, должен уметь вставать на позицию пациента, взглянуть на ситуацию его глазами, а не просто сообщить ему, что он не прав.
3. Анонимность (конфиденциальность). Все, что происходит в кабинете врача, все, чем поделился во время своей исповеди пациент, остается в этом кабинете — в этом пациент должен быть уверен. Даже если врачу необходимо посоветоваться с другим специалистом в данной области, обсудить сложный случай, это следует делать очень осторожно, избегая конкретных имен, фамилий, профессиональной принадлежности и пр. Если психолог консультирует кого-то одного из супругов или членов семьи, он не имеет права разглашать полученные от него сведения другому, т.е. он работает или с кем-то одним, или сразу совместно с несколькими членами семьи.
4. Разграничение личных и профессиональных отношений. Существует категорический запрет на продолжение консультирования (равно как и психотерапии), если отношения между психологом и клиентом перерастают в личные, неформальные (любовь, дружба). В этом случае люди становятся взаимозависимыми, и психолог теряет возможность быть объективным. Поэтому необходимо передать пациента другому специалисту.
5. Включенность пациента в процесс консультирования. В ходе консультирования пациенту должно быть интересно (мотивация на работу). Лучше всего это удается, если психолог помогает ему постоянно делать маленькие открытия о себе и мире.
6. Запрет давать советы. Как уже говорилось, этому принципу следуют не всегда. Но в любом случае ими не надо злоупотреблять: задача врача — подвести пациента к решению, ориентировать на принятие собственной ответственности за происходящее, а не становиться в позицию учителя жизни.
Обучение пациента: постановка цели,планирование помощи
Процесс обучения состоит из пяти этапов.
1. Сбор информации о пациенте (обследование) и оценка исходного уровня знаний и умений пациента или его родственников.
При каждом контакте с пациентом, начиная с первичного, Врач получает о нем какую-либо информацию. Таким образом, сбор информации о пациенте является непрерывным. Всю эту информацию Врач анализирует и оценивает.
Она определяет, имеются ли у пациента знания и умения, касающиеся его состояния, желает ли он или его близкие получить соответствующие знания и умения, способен ли пациент к обучению, в состоянии ли он обучаться и т.д.
Приведем пример сбора информации о пациенте. Больная, Нина Петровна Иванова, 66 лет, пенсионерка, страдает ишемической болезнью сердца. При беседе Врач выяснила, что последние 2 недели пациентка отмечала появление отеков на ногах, которые увеличивались к вечеру и уменьшались по утрам.
Вызванный на дом участковый врач назначил лечение и рекомендовал в течение нескольких дней определять водный баланс.
Пациентка принимала назначенные медикаменты, в том числе и мочегонные препараты, но особого улучшения не было. Она стала чаще и обильнее мочиться. Кроме того, ей часто хотелось пить, и она в больших количествах употребляла чай, молоко, компоты и воду. Что такое водный баланс и как его определить, больная не знает.
2. Определение проблем пациента.
Собрав и оценив информацию, Врач выделяет сестринскую проблему: дефицит знаний о водном балансе и технике его определения. После этого она должна определить способы решения данной проблемы, что и будет являться содержанием следующих этапов обучения.
3. Определение целей обучения, планирование его содержания.
Перед составлением плана обучения Врач должна поставить перед собой определенные цели. Формулировка целей обучения должна быть ориентирована на три сферы: познавательную, эмоциональную и психологическую. Цели отражают то, что необходимо сделать пациенту, чтобы достичь результата. Грамотно поставленная цель должна содержать три компонента (аспекта):
1) то, что необходимо сделать пациенту (то, что он должен суметь сделать, понять и т.д.), т.е. результат обучения;
2) временные рамки - интервал времени (или конкретная дата), в течение которого будет достигнута цель обучения (к 3-м суткам, через неделю, к концу месяца);
3) с помощью кого или чего цель будет достигнута (самостоятельно, с помощью родственников, при помощи костылей).
Формулировка целей в приведенной ситуации может быть следующей:
- в познавательной сфере - Нина Петровна будет знать и понимать суть определения водного баланса через 2 сут;
- психологической сфере - Нина Петровна будет психологически готова самостоятельно определять водный баланс через 6 сут;
- эмоциональной сфере - Нина Петровна будет правильно понимать важность контроля за водным балансом ко 2-м суткам.
В любом случае цели должны быть конкретными, реальными и достижимыми.
После определения нелеп обучения Врач планирует содержание и методы обучения. В план включаются время (утром, перед обедом, после ужина) и продолжительность обучения (по 10 мин в течение 3 сут, по 20 мин через сутки и т.д.).
Содержание обучении может быть различным: сохранение здоровья, поддержание определенного уровня здоровья, поддержание определенного уровня качества жизни.
Врач должна привлекать пациента и/или его близких к составлению индивидуального плана обучения, учитывая его личностные особенности, социальные условия, интерес к изучаемым вопросам и физическое состояние. В рассматриваемой ситуации план обучения может быть следующим:
1) в течение 20 мин пациентке объясняют значение и суть определения водного баланса, чтобы убедить больную в необходимости его самостоятельного определения;
2) в течение 15 мин пациентке рассказывают о диурезе, правилах сбора мочи и подсчета ее суточного количества;
3) в течение 15 мин пациентке объясняют правила измерения и подсчета количества выпитой жидкости;
4) в течение 2 сут пациентку учат заполнять таблицу и подсчитывать водный баланс в процентах;
5) в течение 3 сут Врач контролирует правильность заполнения дневника самонаблюдения и проводит коррекцию знаний и умений пациентки;
6) на 6-е сутки Врач оценивает результаты обучения.
4. Реализация плана обучения.
Для реализации намеченного плана Врач совместно с пациентом и/или его родственниками создают благоприятную для обучения обстановку, выбирают время его проведения. Если микроклимат помещения неблагоприятен (плохое освещение, низкая температура, наличие посторонних) или состояние пациента оставляет желать лучшего (больной расстроен, у него усилились боли, одышка), то обучение лучше отложить.
Для успешного обучения можно использовать следующие методы:
- демонстрация - Врач показывает навыки самоухода или взаимоухода (чистка зубов, использование костылей, инъекции, измерение АД и т.д.); четкая повторяющаяся демонстрация каждого этапа навыка является важным средством достижения целей обучения;
- консультирование - Врач наблюдает со стороны, как пациент выполняет конкретный навык и при затруднении или на сложных этапах оказывает ему консультативную помощь;
- разыгрывание ролей - очень эффективный метод обучения, особенно социальным навыкам; при этом методе лучше осознаются возможности пациента и трудности самоухода в бытовой обстановке, вырабатываются новые навыки (умение завести разговор, уверенно вести себя в конкретной обстановке), повышается уровень самосознания, находятся новые решения проблемы.
Схема обучения состоит из пяти этапов:
1) изложение необходимой информации;
2) повторение пациентом всего, что он запомнил;
3) показ (демонстрация) того, что пациент должен освоить;
4) повторение пациентом самостоятельно или вместе с медицинской сестрой навыка;
5) самостоятельное объяснение и демонстрация пациентом навыка от начала до конца.
Каждая ступень этой схемы может повториться по несколько раз, пока пациент не усвоит запланированный материал. Врач должна стремиться перейти от передачи знаний к выработке умений, а затем и к устойчивому навыку.
В процессе обучения необходимо постоянно поддерживать у обучаемых интерес, задавать им наводящие вопросы или строить беседу по принципу «вопрос - ответ», подчеркивать информацию важную для пациента. В конце беседы важно коротко повторить всю основную информацию.
Медицинской сестре нужно убедиться, что обучаемые правильно поняли передаваемую информацию. Для этого она систематически проверяет и оценивает их знания и умения.
5. Оценка результатов обучения.
После реализации плана обучения Врач оценивает результат, т.е. соотносит его с поставленными целями.
Оценка может быть следующей:
1) пациент хорошо усвоил информацию и приобрел устойчивые навыки (осознает важность и значение информации и может самостоятельно выполнить навык);
2) пациент недостаточно усвоил информацию и навыки (путает показатели, неуверен в ответах и действиях, последовательности манипуляций); в этом случае медицинской сестре необходимо проанализировать правильность постановки целей и планирования, внести соответствующие коррективы;
3) пациент не усвоил информацию и/или не выработал навыки.
В последнем случае Врач неправильно построила весь процесс обучения, не учла состояние пациента, его интерес, не определилась с целями или составила нереальный и невыполнимый план обучения. Необходимо заново пересмотреть весь процесс обучения.
В любом случае Врач сообщает пациенту о результатах обучения, потому что он должен знать, насколько успешно справился с поставленной задачей. В свою очередь важно и то, как пациент сам оценивает результат обучения. Самооценка может быть:
- адекватной, совпадающей с оценкой медицинской сестры;
- завышенной;
- сниженной;
- нестабильной (вчера был недоволен, сегодня доволен, или наоборот).
При любой опенке следует поощрим, пациента и тем самым поддержать его интерес к обучению.
Таким образом, для достижения высоких результатов обучения необходимы:
1) четко сформулированная цель обучения;
2) убедительная мотивация к получению знаний пациентом;
3) доброжелательное отношение к пациентам и их близким;
4) создание ассоциативной связи между новой информацией и прошлым опытом и знаниями пациента и его семьи;
5) обязательная практическая отработка полезных знаний;
6) эффективное (терапевтическое) общение;
7) умение слушать;
8) терпеливость и настойчивость;
9) поощрение за успехи в обучении;
10) учет состояния пациента во время обучения.
Из этого следует, что понимание медицинской сестрой целей, задач и принципов обучения, умение использовать разнообразные методы, способы и средства обучения будут способствовать эффективному обучению больных и их близких и, следовательно, повышению качества их жизни