Утверждена приказом Минздрава от 30.08.2007 N 710
Форма N 065-1/у-07
__________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Инвалид ВОВ (СА, ВС РБ) Участник ВОВ
уд. серия ____ номер __________ уд. серия ____ номер ____________
Участник ликвидации катастрофы на ЧАЭС
уд. серия ____ номер __________ Группа учета в Госрегистре _________
--T-T-T-T-T-T-T-T-
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+--
АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО ГРИБКОВЫМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ, ЧЕСОТКОЙ
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-
Личный номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
(по паспорту)
"___" ___________________ 20__ г., "___" __________________ 20__ г.,
(дата заведения карты) (дата взятия на учет)
"___" ___________________ 20__ г., "___" __________________ 20__ г.,
(дата снятия с учета) (дата заполнения извещения)
1. Фамилия, имя, отчество больного _________________________________
2. Дата рождения "___" ____________ _____г.
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть)
4. Документ, удостоверяющий личность больного ______________________
номер ______________________ серия ______________________________
дата выдачи "__" ________ ____ г., кем выдан ____________________
5. Адрес по месту жительства больного: _____________________________
(индекс)
область __________________________ район ________________________
город (пгт) _________________ село (деревня) ____________________
проспект / улица / переулок / проезд ____________________________
(нужное подчеркнуть)
дом ___, корпус ___, квартира _____. Телефон: домашний __________
6. Адрес по месту регистрации больного: ____________________________
(индекс)
область __________________________ район ________________________
город (п.г.т.) ______________ село (деревня) ____________________
проспект / улица / переулок / проезд ___________________________
(нужное подчеркнуть)
дом ___________, корпус ________________, квартира _____________.
Телефон: домашний ______________ мобильный ______________________
7. Житель: города, поселка городского типа; сельского населенного
пункта (нужное подчеркнуть).
8. Условия проживания: собственный дом, отдельная квартира,
многонаселенная квартира, комната в коммунальной квартире,
общежитие, без определенного места жительства (нужное
подчеркнуть).
9. Отношение к труду (на момент заполнения карты): работающий,
неработающий (дошкольник, учащийся, студент, пенсионер, инвалид
(инвалид с детства) ___ группы, ребенок-инвалид, домохозяйка,
безработный, иждивенец) (нужное подчеркнуть).
10. Место работы (учебы): __________________________________________
(для детей - название детской организации)
Телефон служебный: _____________________________________________
11. Профессия, должность:___________________________________________
12. Дата последнего посещения детской организации, школы:
"__" ____________ 20___ г.
14. Наименование организации здравоохранения, обслуживающей
больного: ______________________________________________________
15. Вид оплаты: за счет бюджетных средств, собственных средств,
медицинского страхования (добровольного, обязательного).
(нужное подчеркнуть)
16. Страховой полис (серия, номер): ________________________________
17. Наименование организации здравоохранения, выявившей больного:
________________________________________________________________
18. Дата установления диагноза: "__" ____________ 20__ г.
19. Диагноз заболевания при взятии на учет _________________________
код по МКБ-10 пересмотра ___________________________________________
20. Дата госпитализации: "___" __________ 20___ г.
21. Данные микроскопического исследования: _________________________
культура гриба: ________________________________________________
22. Обстоятельства выявления: профилактический осмотр; при
самостоятельном обращении; при активном выявлении; при
обследовании; как контакт с больным (нужное подчеркнуть); прочие
________________________________________________________________
23. Предполагаемый источник заражения:
23.1. Человек:
--------------------------------------------------------------------
¦Фамилия,¦Адрес ¦Кем является¦Дата ¦Диагноз ¦Номер ¦Приме- ¦
¦имя, ¦факти- ¦по отношению+-----------+забо- ¦меди- ¦чание ¦
¦отчество¦ческого¦к больному ¦вызова¦явки¦левания,¦цинской¦ ¦
¦ ¦прожи- ¦(степень ¦ ¦ ¦код по ¦карты ¦ ¦
¦ ¦вания ¦родства) ¦ ¦ ¦МКБ-10 ¦ ¦ ¦
+--------+-------+------------+------+----+--------+-------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+--------+-------+------------+------+----+--------+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---------+-------+------------+------+----+--------+-------+--------
23.2. Животное: кот (домашний, бродячий), собака (домашняя,
бродячая), крупный рогатый скот (нужное подчеркнуть).
24. Мероприятия, проведенные в отношении животного (описать): ______
________________________________________________________________
24.1. Дата отсылки сообщения в территориальную организацию
ветеринарии о больном дерматофитией животном "__" ____ 20__ г.
25. Сведения о лицах, контактировавших с больным: в квартире,
общежитии (нужное подчеркнуть)
(форма списка)
--------------------------------------------------------------------
¦Фамилия,¦Число,¦Отноше-¦Адрес ¦Место ¦Дата ¦Диагноз¦Приме-¦
¦имя, ¦месяц,¦ние к ¦факти- ¦работы,+-----------+заболе-¦чание ¦
¦отчество¦год ¦боль- ¦ческого¦учебы ¦вызова¦явки¦вания, ¦ ¦
¦ ¦рожде-¦ному ¦прожи- ¦ ¦ ¦ ¦код по ¦ ¦
¦ ¦ния ¦ ¦вания ¦ ¦ ¦ ¦МКБ-10 ¦ ¦
+--------+------+-------+-------+-------+------+----+-------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+--------+------+-------+-------+-------+------+----+-------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---------+------+-------+-------+-------+------+----+-------+-------
26. Сведения о лицах, контактировавших с больным: в детской
организации, прочие (нужное подчеркнуть)
(форма списка)
--------------------------------------------------------------------
¦Фамилия,¦Число,¦Отноше-¦Адрес ¦Место ¦Дата ¦Диагноз¦Приме-¦
¦имя, ¦месяц,¦ние к ¦факти- ¦работы,+-----------+заболе-¦чание ¦
¦отчество¦год ¦боль- ¦ческого¦учебы ¦вызова¦явки¦вания, ¦ ¦
¦ ¦рожде-¦ному ¦прожи- ¦ ¦ ¦ ¦код по ¦ ¦
¦ ¦ния ¦ ¦вания ¦ ¦ ¦ ¦МКБ-10 ¦ ¦
+--------+------+-------+-------+-------+------+----+-------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+--------+------+-------+-------+-------+------+----+-------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---------+------+-------+-------+-------+------+----+-------+-------
27. Результат осмотра контактов:
подлежало осмотру _______ человек, осмотрено __________ человек,
выявлено _______ человек, привлечено к лечению ________ человек.
28. Дезинфекция проведена: да, нет, текущая, заключительная (нужное
подчеркнуть). Дата: "__" ____________ 20___ г.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ Данные прохождения индивидуальных профилактических онкологических обследований ¦
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦ ¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Кожа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Губы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Язык и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦слизистая¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦рта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Пищевод ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Желудок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Прямая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦кишка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Легкие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Молочная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦железа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Матка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Прочие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Подпись ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦врача ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+--------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ Данные прохождения индивидуальных профилактических онкологических обследований ¦
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦ ¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Кожа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Губы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Язык и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦слизистая¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦рта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Пищевод ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Желудок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Прямая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦кишка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Легкие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Молочная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦железа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Матка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Прочие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Подпись ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦врача ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+--------
Первичный осмотр больного
"___" ____________ 20___ г.
(дата первичного осмотра)
Жалобы: ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Анамнез настоящего заболевания: ____________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Анамнез жизни: _____________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Осмотрен (а) на:
чесотку ____________________________________________________________
педикулез __________________________________________________________
Опрошен (а) на тениоз:______________________________________________
Аллергологический анамнез: _________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Дерматологический статус: ________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Обоснование диагноза: ______________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
План обследования и лечения:________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Дата подачи извещения в центр гигиены и эпидемиологии:
"___" _____________ 20__ г.
Регистрационный номер в журнале (форма N 060/у) центра гигиены и
эпидемиологии __________________
Врач _________________________ _____________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Дневник наблюдения за больным
--------------------------------------------------------------------
¦ Дата ¦ Жалобы ¦Назначенное ¦ Дата ¦ Инициалы, ¦Подпись¦
¦посещения¦ больного, ¦обследование¦ очередной¦ фамилия ¦ врача ¦
¦ (число, ¦объективные¦ и лечение ¦ явки ¦ врача ¦ ¦
¦ месяц, ¦ данные, ¦ ¦ (число, ¦ ¦ ¦
¦ год) ¦ описание ¦ ¦ месяц, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ течения ¦ ¦ год) ¦ ¦ ¦
¦ ¦ болезни ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----------+------------+----------+------------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+---------+-----------+------------+----------+------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----------+-----------+------------+----------+------------+--------
Клинико-лабораторный контроль по окончании лечения
--------------------------------------------------------------------
¦ Дата ¦Объективные¦Назначения¦ Дата (число, месяц, ¦
¦(число, месяц, год)¦ данные ¦ ¦ год) очередной явки ¦
¦ ¦ ¦ ¦ на контроль ¦
+-------------------+-----------+----------+-----------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+-------------------+-----------+----------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------------------+-----------+----------+------------------------
Снят(а) с учета: "_____" ____________ 20_____ г.
(дата снятия с учета)
Обоснование снятия с диспансерного учета: __________________________
____________________________________________________________________
Врач _______________________ _______________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Результаты диагностических исследований
Источник: Приказ Минздрава от 30.08.2007 N 710