Задача № 20
У пациентки при сроке беременности 34 нед. при УЗИ определяется 2 плода, оба в головном предлежании. I плод соответствует 34-недельному сроку беременности, у II плода показатели фетометрии соответствуют 30 нед. беременности. Плацента одна, расположена по передней стенке матки, II степени зрелости, межплодовая перегородка 1,2 мм, количество околоплодных вод в пределах нормы.
Диагноз? Тактика ведения родов?
Задача № 21
У пациентки в 14 нед беременности при УЗИ обнаружено 2 плода, соответствующие предполагаемому сроку беременности. Визуализируется 2 плаценты: одна на передней стенке матки, другая на задней. Межплодовая перегородка 2,5мм.
Диагноз? Тактика ведения беременности?
Задача № 24
У беременной с БХ двойней в сроке 33 недели гестации при УЗИ выявлено отсутствие сердцебиения у одного из плодов.
Диагноз? Тактика ведения?
Материнский травматизм
ЗАДАЧА № 25
Ро женица М., 25 лет поступила в родильный дом со схватками при доношенной беременности. При поступлении общее состояние удовлетворительное. Рост 160 см, масса тела 76 кг. Размеры таза:25, 28, 31, 18,5 см. Размеры крестцового ромба: вертикальный 8 см, поперечный 11 см. Окружность живота 90 см, высота стояния матки 36 см. Родовая деятельность прогрессивно нарастала. Схватки через 2-3 минуты, по 40-45 сек, сильные, болезненные, сопровождаются потугами. В паузах между схватками матка расслабляется. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Признак Вастена положительный. Размер Цангеймейстера 19 и 21 см. Контракционное кольцо определяется на уровне пупка, расположено косо. Роженица самостоятельно не мочилась 2 часа. Моча, выпущенная катетером, светлая.
При влагалищном исследовании обнаружено: шейка сглажена, открытие полное, плодного пузыря нет. Предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз. Малый родничок слева спереди ниже большого. Стреловидный шов в правом косом размере. Мыс достигается. Диагональнаяконъюгата – 11,5 см.
ДИАГНОЗ И ПЛАН ВЕДЕНИЯ.
ОТВЕТ. ДИАГНОЗ. Беременность 40 недель. Затылочноепредлежание, первая позиция, передний вид. II период родов. Простой плоский таз I степени сужения. Клинически узкий таз. Угрожающий разрыв матки.
ПЛАН ВЕДЕНИЯ. Экстренное кесарево сечение.
ЗАДАЧА № 26
Роженица С., 28 лет доставлена в родильный дом с сильными схватками, которые начались 12 часов назад, воды излились 2 часа назад. Беременность – вторая, доношенная. Первые роды произошли 3 года назад, ребенок здоров, масса при рождении 2800 грамм.
При поступлении состояние пациентки средней тяжести. Температура тела 37,5С, пульс 92 уд в мин. АД 130/80 мм рт ст. Размеры таза 25, 28, 31, 21 см. Рост 165 см, вес 66 кг. Окружность живота 88 см, высота стояния матки 35 см. Роженица крайне беспокойна, мечется. Схватки по 45 сек через 2-3 мин, интенсивные, болезненные, судорожного характера. Матка между схватками не расслабляется. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Признак Вастена положительный. Нижний маточный сегмент болезненный при пальпации. Сердцебиение плода приглушено, 120 уд в мин. Самостоятельное мочеиспускание невозможно. Моча, выпущенная с помощью катетера, имеет примесь крови. Из половых путей – кровяные выделения в небольшом количестве.
Данные влагалищного исследования: шейка матки сглажена, открытие полное, плодного пузыря нет. Предлежит головка прижата ко входу в малый таз. Слева кпереди определяются глазницы и корень носа, справа кзади – край большого родничка. Лобный шов в правом косом размере. Подтекают воды, окрашенные кровью и меконием.
ДИАГНОЗ И ПЛАН ВЕДЕНИЯ.
ОТВЕТ. ДИАГНОЗ. Беременность 40 недель. Лобноепредлежание, вторая позиция, задний вид. II период родов. Клинически узкий таз. Начавшийся разрыв матки. Начавшаяся острая гипоксия плода.
ПЛАН. Экстренное кесарево сечение.
ЗАДАЧА № 27
Роженица М. 26 лет доставлена в приемное отделение родильного дома в тяжелом состоянии. Беременность – вторая, доношенная. Первая беременность 2 года назад закончилась своевременными родами. Роды были длительными, осложнились развитием слабости родовой деятельности. Ребенок массой 2700 грамм родился в состоянии асфиксии.
Данные роды начались самопроизвольно и велись на дому. Схватки были сильными, болезненными. Через 6 часов после начала родовой деятельности произошло излитие околоплодных вод, и начались интенсивные, непродуктивные потуги. Через 2 часа схватки внезапно прекратились, появились резкие боли внизу живота, слабость, головокружение. Сразу после случившегося роженица была доставлена в родильный дом. При поступлении состояние – тяжелое, роженица заторможена, жалуется на сильные боли в животе, которые усиливаются при перемене положения тела. Кожные покровы бледные, пульс 100 уд вмин, АД 90/60, 85/55 мм рт ст. Рост пациентки 156 см, вес 60 кг. Размеры таза: 23, 26, 28, 18 см. Родовой деятельности нет, движений плода роженица не ощущает. Живот напряжен, резко болезненный при пальпации. Под брюшной стенкой определяются части плода. Справа от средней линии пальпируется резко болезненное образование, дно которого располагается на уровне пупка. Сердцебиение плода не определяется.
Данные влагалищного исследования: раскрытие шейки матки полное, плодного пузыря нет. Предлежит головка плода прижата ко входу в малый таз. Пальпируется большая родовая опухоль, из-за которой расположение швов и родничков определить невозможно. Из половых путей – кровяные выделения. Мыс достигается. Диагональнаяконъюгата – 10,5 см.
ДИАГНОЗ И ПЛАН ВЕДЕНИЯ.
ОТВЕТ. ДИАГНОЗ. Беременность 40 недель. Головное предлежание. II период родов.Общеравномерносуженный таз II степени. Совершившийся разрыв матки. Внутрибрюшное кровотечение. Интранатальная гибель плода.
ПЛАН. Нижнесрединная лапаротомия. Объем оперативного вмешательства решается интраоперационно. Предпочтительно: после удаления плода и последа ушить разрыв матки.
ЗАДАЧА № 28
Беременная Р. 31 года поступила в отделение патологии беременных в плановом порядке. При поступлении состояние удовлетворительное. Данная беременность – первая, срок гестации -37 недель. В анамнезе у пациентки за год до наступления данной беременности – лапароскопия, миомэктомия, сопровождающаяся коагуляцией ложа удаленного субсерозно-интерстициального уза, расположенного в дне матке, размерами 4х5 см.
Ночью пациентка встала в туалет, после чего у нее внезапно появились резкие боли в эпигастральной области, головокружение, тошнота. В связи с чем в палату был вызван дежурный врач. При осмотре отмечается вынужденное положение беременной на боку, с согнутыми ногами. Сохраняются жалобы на боли в эпигастральной области с иррадиацией в спину. Кожные покровы обычной окраски, пульс 80 уд вмин, АД 100/60 мм рт ст. Живот напряжен, болезненный при пальпации во всех отделах, отмечаются симптомы раздражения брюшины. Матка увеличена до срока доношенной беременности, в гипертонусе, болезненная при пальпации. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд в мин. Из половых путей скудные кровяные выделения.
ДИАГНОЗ И ПЛАН ВЕДЕНИЯ.
ОТВЕТ. ДИАГНОЗ. Беременность 37 недель. Головное предлежание. Рубец на матке после миомэктомии. Начавшийся гистопатический разрыв матки.
ПЛАН. Экстренное чревосечение, кесарево сечение, ушивание разрыва матки.
ЗАДАЧА № 29
Беременная М. 34 лет поступила в отделение патологии беременных в плановом порядке с доношенной беременностью. Данная беременность – вторая. Первая беременность 3 года назад закончилась своевременными оперативными родами. Кесарево сечение было произведено в экстренном порядке в связи с клинически узким тазом. Масса ребенка при рождении была 4300 грамм. Послеоперационный период протекал без осложнений. Ребенок – здоров.
Состояние при поступлении удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Матка в нормотонусе, безболезненна при пальпации во всех отделах. Рубец на матке не определяется, область его безболезненна. Окружность живота 94 см, высота стояния дна матки 37 см. Положение плода продольное, предлежание головное. По данным ультразвукового исследования толщина нижнего маточного сегмента 3 мм, визуализируются единичные соединительнотканные включения.
ДИАГНОЗ И МЕТОД РОДОРАЗРЕШЕНИЯ.
ОТВЕТ. ДИАГНОЗ: Беременность 40 недель. Головное предлежание. Рубец на матке после операции кесарева сечения.
ПЛАН. Роды начать вестивыжидательно, учитывая состоятельный рубец на матке, головноепредлежание и предполагаемую массу плода -3500 грамм.
ЗАДАЧА № 30
Беременная Д. 35 лет поступила в отделение патологии беременности плановом порядке при сроке гестации 39 недель. Данная беременность – вторая. Первая беременность 5 лет назад закончилась своевременными оперативными родами. Кесарево сечение было произведено в связи с упорной слабостью родовой деятельности и отсутствием эффекта от активации окситоцином. Послеоперационный период осложнился развитием эндометрита.
Состояние при поступлении удовлетворительное. Жалоб нет. Матка в нормотонусе, безболезненна во всех отделах. Рубец на матке не определяется, область его безболезненна при пальпации. Окружность живота – 95 см, высота стояния дна матки – 36 см. Положение плода продольное, предлежание головное. По данным ультразвукового исследования – толщина нижнего маточного сегмента 2 мм, справа имеется истончение до 1,8 мм. В миометрии визуализируются множественные гиперэхогенные включения.
ДИАГНОЗ И МЕТОД РОДОРАЗРЕШЕНИЯ.
ОТВЕТ. ДИАГНОЗ: Беременность 39 недель. Головное предлежание. Рубец на матке после операции кесарева сечения.
ПЛАН. Родоразрешить путем операции кесарева сечения в плановом порядке, учитывая наличие несостоятельного рубца на матке.
ЗАДАЧА № 31
Роженица Л. 26 лет поступила в родильный дом с регулярной родовой деятельностью. Беременность – первая, доношенная. Положение плода продольное, предлежание головное. Предполагаемая масса плода 4100 - 4200 грамм. Первый период родов протекал без особенностей. Через 10 часов после начала регулярной родовой деятельности диагностировано полное раскрытие шейки матки. Начались потуги через 2 – 3 минуты по 40 -45 секунд, достаточной силы. Головка плода врезывается. Промежность – высокая. После очередной потуги появились цианоз, а затем блеск кожи промежности.
ДИАГНОЗ И ПЛАН ВЕДЕНИЯ.
ОТВЕТ. ДИАГНОЗ: Беременность 40 недель. Головное предлежание. П период родов.
Крупный плод. Угроза разрыва промежности.
ПЛАН. В связи с угрозой разрыва высокой промежности необходимо произвести перинеотомию.
ЗАДАЧА № 32
Пациентка М. 25 лет поступила в родильный дом с регулярной родовой деятельностью. Данная беременность – первая, доношенная. Роды протекали без осложнений. Родился живой доношенный мальчик в заднем виде переднеголовногопредлежания. Масса ребенка 4000 грамм. Самостоятельно отделился и выделился послед, осмотрен – цел. Матка сократилась, плотная. При осмотре мягких тканей родовых путей в зеркалах обнаружено: в области правой боковой стенки влагалища имеется выбухание в просвет влагалища, слизистая над ним сине-багрового цвета; при пальпации определяется флюктуация, напряжение и болезненность тканей.
ДИАГНОЗ И ПЛАН ВЕДЕНИЯ.
ОТВЕТ. ДИАГНОЗ: Ранний послеродовый период. Гематома правой боковой стенки влагалища.
ПЛАН. Вскрытие гематомы, с последующим ушиванием раны.
ЗАДАЧА № 33
Пациентка Г. 22 лет поступила в родильный дом с регулярной родовой деятельностью. Данная беременность – вторая. Первая закончилась своевременными родами без осложнений. Через год после первых родов с целью лечения эрозии шейки матки была произведена криодеструкция. Данные роды протекали без осложнений. Родилась живая доношенная девочка, массой 3500 грамм. После рождения ребенка из половых путей появились яркие кровяные выделения. Кровь вытекает яркой струйкой. Кровотечение сохраняется и после отделения последа, целостность которого не нарушена, при хорошо сократившейся матке. При осмотре разрывов тканей промежности и стенок влагалища не обнаружено.
ДИАГНОЗ И ПЛАН ВЕДЕНИЯ.
ОТВЕТ. ДИАГНОЗ: Ранний послеродовый период. Разрыв шейки матки.
ПЛАН. Осмотр шейки матки в зеркалах. Зашивание разрыва.
ЗАДАЧА № 34
Пациентка Ш. 36 лет поступила в родильный дом с регулярной родовой деятельностью. Данные роды – третьи. Предыдущие роды протекали без осложнений. Масса детей при рождении составляла 3200 и 3600 грамм соответственно. Данные роды осложнились развитием слабости родовой деятельности, в связи с чем пациентке проводилась индукция окситоцином с положительным эффектом. Родилась живая доношенная девочка массой 4400 грамм. Самостоятельно отделился и выделился послед. Осмотрен – цел. Разрывов мягких тканей родовых путей при осмотре обнаружено не было. Через час после родов родильница пожаловалась на боли в области лонного сочленения, усиливающиеся при движении ног, особенно при разведении в положении согнутых в коленных и тазобедренных суставах. При нажатии в области лона определяется отечность, болезненность и диастаз между лонными костями.
ДИАГНОЗ И ПЛАН ВЕДЕНИЯ.
ОТВЕТ. ДИАГНОЗ: Ранний послеродовый период. Разрыв лонного сочленения.
ПЛАН. Строгий постельный режим, ношение бандажа, нестероидные противовоспалительные препараты, препараты кальция, обезболивающие.