1. Начавшийся самопроизвольный выкидыш при беременности 8-9 недель.
2. ДМК позднего репродуктивного возраста, фаза аменореи.
3. Аденомиоз.
4. АМК позднего репродуктивного возраста по типу меноррагии на фоне миомы матки. Вторичная постгеморрагическая анемия.
Проверьте себя:
1. Ваш диагноз не верен, т.к. против беременности свидетельствует следующее: сохранившийся четкий ритм месячных без их задержки на момент осмотра, отсутствие цианоза слизистой шейки матки и влагалища, отсутствие размягчение шейки матки, плотная консистенция матки. Кроме того, при начавшемся выкидыше обильное кровотечение самостоятельно, как правило, не останавливается, а продолжается. При аборте в ходу шейка меняет свою структуру (укорачивается), а наружный зев и цервикальный канал становятся проходимыми для исследующего пальца. В данном случае на момент осмотра кровотечения нет, шейка матки сформирована, наружный зев закрыт.
2. Диагноз ДМК также не обоснован, т.к. в данной ситуации отсутствуют основные симптомы данного заболевания: задержка месячных на тот или иной срок, что затем приводит к ациклическим кровотечениям. Изменений со стороны матки и придатков при бимануальном исследовании не бывает.
3. Аденомиоз (эндометриоз матки) клинически проявляется, как и в данном случае, увеличением продолжительности и интенсивности менструальной кровопотери, но при этом характерным клиническим признаком его являются пред- и постменструальные мажущие темные кровянистые выделения, а также болевой синдром, который появляется накануне месячных и прекращается с ее завершением, чего нет у данной больной. При диффузной форме аденомиоза матка может быть несколько увеличена в размерах, особенно накануне месячных, но, как правило, не превышает 6-7 недельного срока беременности, тогда как в данном случае матка после менструации увеличена до 8-9 недель беременности. Если допустить, что такие размеры матки обусловлены аденомиозом (4 стадия), то болевой синдром в данном случае, должен быть выраженным. Таким образом, убедительных клинических данных в пользу аденомиоза нет.
|
|
4. Вы правы, диагноз миомы матки подтверждается следующим: возраст 47 лет, циклические кровотечения (гиперполименоррея = меноррагия), увеличение матки до 8-9 недель при отсутствии задержки месячных, ее плотная консистенция и неровная поверхность. Так как маточное кровотечение происходит на фоне патологии матки – миомы, следовательно, оно является не дисфункциональным, а аномальным. Об имеющейся анемии свидетельствуют данные общего и специального (гинекологического исследования) – бледность кожных покровов и видимых слизистых. Отсутствие в анамнезе других причин, свидетельствующих о хронической анемии у больной, дают право предполагать, что эта анемия носит вторичный характер, т.к. обусловлена маточными кровотечениями.
Ваша дальнейшая тактика ведения больной?
1. Взять больную на диспансерный учет, рекомендовав ей очередную явку через 3 месяца?
2. Взять больную на диспансерный учет, назначить ей антианемическую терапию?
3. Направить больную на УЗИ в амбулаторных условиях?
4. Направить больную в стационар, где ей будет проведено общеклиническое исследование, УЗИ и раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и матки?
|
|
Проверьте себя.
1. Ваше решение неправильное, т.к. за дальнейший период врачебного бездействия, анемия будет прогрессировать, а возможный доброкачественный гиперпластический процесс эндометрия, который часто сочетается с миомой и обусловливает кровотечение, может перейти в предрак эндометрия.
2. Назначаемая антианемическая терапия является лишь симптоматическим лечение, тогда как в основе маточных кровотечений может лежать гиперплазия эндометрия, что потребует патогенетической (гормональной) терапии. Таким образом, на фоне начатой антианемической терапии больной показано обследование.
3. УЗИ, несомненно, дает важную информацию, подтверждающую диагноз: увеличенные размеры матки (длина, ширина, переднезадний размер), измененная структура и толщина эндометрия измененная, структура миометрия, величина миоматозных узлов, их расположение, характер роста и структура, состояние придатков. Но для выработки дальнейшей тактики ведения больной этих данных будет недостаточно, а инвазивные методы исследования целесообразно проводить в стационаре.
4. Данное решение является правильным, так как в условиях стационара возможно проведение комплексного обследования больной и по его результатам, возможно, выработать обоснованную дальнейшую тактику ведения больной с решением основного вопроса: возможность дальнейшего консервативного ведения больной, взятой на диспансерный учет, или необходимость оперативного лечения.
Результаты обследования.
УЗИ: размеры матки увеличены до 82х80х74 мм, полость несколько расширена, недеформированная. Эндометрий 16 мм. На передней стенке ближе к дну миоматозный узел 12 х 15 мм, по задней стенке ближе к левому ребру узел 17х22 мм, в области перешейка узел 5 х 7 мм, структура миометрия неоднородная. Яичники не увеличены, в их структуре множественные фолликулы от 2 до 8 мм.
Гистологическое исследование: из цервикального канала - единичные клетки цилиндрического эпителия. Из полости матки: железистая гиперплазия эндометрия, активная форма.
Анализ крови: