Учебная цель: сформировать у студента способность и готовность диагностировать различные виды первичной и вторичной головной боли у детей и подростков, боли в спине и шеи, уметь купировать болевой синдром в зависимости от этиологии заболевания.
Студенты должны:
иметь представление (базовый уровень знаний):
- о видах чувствительных нарушений, о патогенетической классификации боли,
- классификация и механизм действия нестероидных противовоспалительных препаратов, триптанов, препаратов эрготамина, антидепрессантов.
знать:
- классификацию головных болей
- критерии диагностики наиболее часто встречающихся форм (ГБН, мигрень, кластерные боли).
- показания для проведения основных методы исследования при болевом синдроме: КТ головного и спинного мозга, МРТ головного и спинного мозга, рентгенографии позвоночника.
уметь:
- интерпретировать результаты неврологического осмотра больных с болевым синдромом, а также результаты лабораторных и инструментальных исследований - рентгенографии позвоночника, офтальмоскопии, КТ головного и спинного мозга, МРТ у больных с болевым синдромом.
- направить к профильным специалистам.
владеть:
- навыками постановки диагноза первичная и вторичная головная боль, вертеброгенный болевой синдром, а также навыком назначения лекарственных средств для лечения и профилактики этих синдромов.
Блок информации
Боль – это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения (Международная ассоциация по изучению боли 1994 г).
Боль – всегда субъективна. Каждый учится применять это слово через негативный опыт, связанный с повреждением в детстве. Источником боли может быть любая ткань в организме, при этом чувство боли может поддерживаться за счет различных механизмов, которые обеспечиваются многими медиаторами.
Патогенетическая классификация боли:
Ноцицептивная боль:
- транзиторная боль в ответ на повреждающий стимул
- спонтанная боль и гиперсенситивность к боли в ответ на повреждение ткани и воспаление.
Нейропатическая боль – спонтанная боль и гиперсенситивность к боли ассоциированная с повреждением нервной системы.
Функциональная боль (психогенная) - гиперсенситивность к боли в результате нарушений центральных процессов анализа нормальных афферентных стимулов.
Ноцицептивные болевые синдромы:
- послеоперационная боль
- суставная боль
- мышечно-скелетная боль
- боль, ассоциированная с травмой
- радикулярная боль
- мигренозная атака.
Головная боль – любое неприятное ощущение кверху от бровей до затылка. Ежемесячно 12 % детей, пропускают один день занятий в школе из-за головной боли. Существует международная классификация головной боли, сейчас используется уже 3 издание данной классификации, которое включает 14 разделов (глав):
Часть I: Первичные ГБ (не связанные с другими заболеваниями) (Главы 1-4)
1. Мигрень
2. Головная боль напряжения
3. Пучковая (кластерная) ГБ и другие тригеминальные вегетативные (автономные) цефалгии
4. Другие первичные ГБ
Часть II: Вторичные ГБ (связанные с другими заболеваниями) (Главы 5-12)
Часть III: Болевые краниальные невропатии и другие лицевые боли (Глава 13)
Часть IV: Другие головные боли (Глава 14).
В классификации указаны основные диагностические критерии разных видов головной боли.
Первичные ГБ:
Мигрень - периодические приступы интенсивной, пульсирующей боли, чаще в глазнично-лобно-височной области, с тошнотой, рвотой, свето- и звукобоязнью, сонливостью и вялостью после завершения приступа. На втором месте по частоте встречаемости среди ГБ у детей.
Мигрень без ауры - диагностические критерии:
Не менее 5 приступов в анамнезе
Длительность от 4 до 72 ч (без терапии), у детей от 1 до 48 ч
Не менее 2 характеристик: пульсирующая, средней или сильной интенсивности (нарушает повседневную деятельность, усиливается при физической нагрузке, односторонняя, у детей – двусторонняя, м.б. лобно-височной локализации). Сочетается с тошнотой или рвотой, и (или) свето- или шумобоязнью. История заболевания, данные объективного осмотра и обследования, позволяют исключить другую форму головной боли.
Мигрень с аурой - 2 и более приступа, соответствующих, не менее чем 3 из диагностических критериев:
Полная обратимость симптомов ауры
Не менее одного симптома ауры, развивающегося постепенно более чем за 4 мин., или 2 и более симптомов ауры, следующих друг за другом последовательно. Ни один симптом ауры не длится более 60 мин. Длительность «светлого» промежутка между аурой и началом головной боли не превышает 60 мин.
Детские периодические синдромы, предшественники мигрени
- доброкачественные пароксизмальные головокружения у детей
- циклическая рвота
- абдоминальная мигрень.
Лечение мигрени. При лечении мигрени используется как терапия острого болевого приступа, так и превентивная терапия.
Терапия острого болевого приступа (НПВС, препараты спорыньи, селективные антогонисты серотонина).
Парацетамол - средство первой линии, используемое при мигрени. В дозе 120 - 250 мг у детей от 1 до 5лет, в дозе 250 - 500 мг от 6 до 12 лет, в дозе до1000мг - у детей с 12 лет, может быть использован каждые 4 - 6 часов (максимум 4 дозы за 24 часа). Ибупрофен также используется при мигрени в дозе до 50 мг у детей от 1 до 2 лет, 100 мг у детей от 3 до 7лет, 200 мг у детей от 8 до 12 лет, в дозе 200 - 600 мг - у детей, старше 12 лет (максимальная суточная доза (МСД) 2400мг). Ибупрофен нельзя назначать детям с бронхиальной астмой. Аспирин не применяется у детей до 16 лет на фоне лихорадки в связи с возможностью возникновения синдрома Рея.
При высокой интенсивности головной боли и затянувшемся характере приступа показано назначение специфической терапии (эрготамины, триптаны). Эрготамины – кофетамин с 12 лет по 1 т каждые 30 мин, МСД – 4 т, синкаптон с 6 до 12 лет ½ т каждые 30 мин МСД 2 т, с 12 лет 1 т каждые 30 мин МСД 4 т. Назначение триптанов возможно только с 16-ти лет. Суматриптан в форме назального спрея в дозе 10 мг эффективен как при мигрени с аурой, так и при мигрени без ауры (МСД 20 мг).
Опиоиды не применяются для лечения мигрени у детей, в связи с риском привыкания к ним. Для купирования тошноты и рвоты возможно применение домперидона в дозе 0,25 - 0,5 мг/кг массы (максимальная доза 2,4 мг/кг/день).
Превентивная терапия показана:
Если частота приступов 2 и более в месяц и они сопровождаются снижением работоспособности в эти дни.
Если можно предположить время начало приступа (менструальная мигрень).
Если симптоматическая терапия острого приступа противопоказана или неэффективна.
Бета-адреноблокаторы. Анаприлин – 2-3 мг/кг/сут. Разрешен с 18 лет. Метопролол 1 мг/кг/сут.
Блокаторы кальцыевых каналов. Цинаризин 0,025 с 12 лет 1 т 2 раза в день.
Антидепрессанты. Амитриптилин, разрешен с 6 лет 10-20 мг/сут. 11-16 лет 25-50 мг/сут.
Антогонисты серотонина. перитол 8-16 мг/сут, дети от 2 до 6 лет 6 мг/сут., 6-14 лет – 12 мг/сут.
Нестероидные противовоспалительные препараты. Пироксикам 20 мг/сут, индометацин 75 мг/сут.
Антиконвульсанты (препараты вальпроевой кислоты – 500-1000 мг/сут, ламотриджин 25-300 мг/сут, топирамат – 100 мг/сут)
Головная боль напряжения - ГБН. Сдавливающая, стягивающая – симптом «каски», «обруча». Двусторонняя головная боль, локализация - лобно-височная, теменно-височная, непульсирующая. Длительность от 30 мин. до 7 дней. Встречается у одного из 100 детей. Средней интенсивности – ухудшает работоспособность, но не «укладывает пациента в постель». По частоте встречаемости на первом месте у детей. Чаще у тревожно-мнительных или демонстративно-успешных личностей («синдром менеджера»).
Лечение.
Оптимизация режима труда и отдыха.
Аутогенная тренировка.
Биологическая обратная связь.
Иглорефлексотерапия.
Фото- и музыкотерапия.
Дыхательно – релаксационная терапия.
Фармакотерапия: отдельные пароксизмы эпизодической ГБН достаточно эффективно купируются приемом обычных анальгетиков: диклофенаком-калия (вольтарен-рапид, Раптен-рапид) - 50-100мг, разрешены с 14 лет, напроксеном (налгезин) – с 9 лет, 10-15 мг/кг/сут., или кетонал 0,05, с 15 лет, а также комбинацией кофеина с анальгетиками (солпадеин, мигренол, цитрамон П - 1-2 таб). Результативным может стать использование аспирина (0,25-0,5г), особенно в быстрорастворимой форме (аспирин "UPSA"), при этом недопустимо его применение у детей до 12 лет на фоне вирусной инфекции в связи с возможностью развития синдрома Рея. В то же время следует особенно подчеркнуть, что анальгетические средства рекомендуется использовать не более 5-8 раз в месяц, во избежание перехода ГБН в "абузусную" ГБ.
Кластерная ГБ. Острейшая «прокалывающая» головная боль в височно-глазничной области, 15-180 мин., частота атак 1-8 в сут. Сопровождается слезотечением, заложенностью носа, опущением века. Ребенок не может найти себе место, передвигается по комнате, в отличии от мигрени, при которой старается лежать в постели. Преимущественно у мальчиков старше 10 лет
Лечение: ингаляции кислорода 100 % со скоростью 8-10 литров в мин., индометацин, лития карбонат (контемнол, лития карбонат), таб. 100 мг. Разовая доза: для взрослых 300-600 мг/ сут., для детей до 12 лет – 15-20 мг/сут. Преднизон таб. 5 мг. В дозе 1 мг/кг/сут - 5 дней, затем в течение 2 недель доза снижается. Для взрослых начальная доза 20-30 мг/сут., поддерживающая 5-10 мг/сут, для детей начальная доза 1-2 мг/кг/сут, поддерживающая 300-600 мг/кг/сут.
Вторичные ГБ:
ГБ, связанные с травмой головы или шеи, связанные с поражением сосудов головного мозга и шеи (инсульт и др.), вызванные опухолями, вызванные приёмом различных веществ или их отменой, вызванные психическими заболеваниями, патологией черепных нервов, инфекцией (менингит), нарушением гомеостаза (патология почек, сахарный диабет), вызванные патологией черепа, шеи, глаз, ушей, носовой полости, пазух, зубов, ротовой полости или других структур черепа и лица.
Одна из частых причин вторичной ГБ - синуситы. Головные боли сопровождаются лихорадкой, заложенностью носа. Усиливаются при движении головой, особенно вперед, и высмаркивании.
Диагностика: рентгенологическое исследование пазух носа.
ГБ при височно-мандибулярном синдроме. Встречается у детей с 8-летнего возраста. Причина - артрит височно-мандибулярного сустава на фоне аномалии прикуса, у 1/3 детей - травмы челюсти. Боли в лице, односторонние.
Диагностика: рентгенологическое исследование сустава
Лечение: нестероидные противовосполительные препараты, аппликации тепла исправление прикуса.
Признаки, указывающие на вероятность серьезной причины головной боли:
- впервые возникшая интенсивная или постепенно (дни или недели) нарастающая головная боль; изменения при неврологическом обследовании, которые не обусловлены ранее перенесенным заболеванием (например, инсультом);лихорадка или другие общеинфекционные проявления; наличие злокачественной опухоли.
При ГБН мышечно-тонические синдромы шейной локализации встречаются в 40 % случаев, у 40 % детей школьного возраста встречаются сколиозы, которые нередко сопровождаются болевым синдромом, у 8 % болезнь Шейермана-Мау, кокигодиния диагностируется у 11 % подростков, обратившихся с болью в спине.
Синдромологическая классификация по топическому распределению боли:
Краниоцервикалгия — боль в области головы и шеи.
Брахиалгия (цервикобрахиалгия) — боль в руке.
Дорзалгия боль в грудном отделе позвоночника.
Люмбалгия (острая боль люмбаго).
Люмбоишиалгия — поястничная боль с иррадиацией в нижнюю конечность.
Кокцигодиния — боль в области копчика.
Этиология:
- статодинамические нагрузки (игра на музыкальных инструментах, перенос тяжестей, занятия спортом (кувырки через голову))
- аномалии позвонков, позвоночного канала, задней черепной ямки, ангиомы тел позвонков
- остеохондропатия
- остеопороз
- травмы
- опухоли
- инфекции
- прием кортикостероидов, антиконвульсантов
Аномалии позвонков и позвоночного канала:
- дужек позвонков
- нарушение образования тел позвонков
- арушения разделения позвонков
- нарушение формирования позвоночного канала
- диастематомиелия — костный или соединительнотканный «шип» разделяет спинной мозг и дуральный мешок на два рукава.
- аномалии Киари 1—4 сочетаются с аномалиями кранио-цервикального перехода и шейного отдела.
Киари 1 — опущение миндалин мозжечка ниже уровня большого затылочного отверстия, может в свою очередь сопровождаться формированием сирингомиелии шейно-грудного уровня.
Киари 2 — значительное смещение миндалин мозжечка до полного в большое затылочное отверстие, каудальная дислокация структур ствола и задней черепной ямки, часто сопутствует менингоцеле, гидроцефалия.
Киари 3 -— самая тяжелая форма дистопии, часто субокципитальное энцефаломенингоцеле, высокая летальность.
Киари 4 — гипоплазия мозжечка без дистопии или синдром Денди-Уолкера.
Клинические проявления вертеброгенных синдромов:
- боль в затылочной, височной области, характерна для краниоцервикалгии, боль в грудной, поястнично-крестцовой, копчиковой области;
- иррадиация в конечности;
- связь боли с нагрузкой на позвоночник;
- дефанс: рефлекторный мышечный ответ в результате раздражения синовертебрального нерва для иммобилизации позвоночнодвигательного сегмента.
- мышечно-тонический синдром — перенапряжение мышцы в результате длительной статодинамической нагрузки, которое приводит к ограничению подвижности позвоночника, при осмотре обнаруживаются болевые участки в мышце и сухожилиях;
- компрессионный корешковый синдром;
- вертебробазилярная недостаточность: головокружение, статическая и динамическая атаксия, диплопия.
Распрос, клинический осмотр, обследование пациента:
Важные уточняющие вопросы при болевом синдроме:
Возраст начала.
Провоцирующие факторы.
Время возникновения.
Начало.
Преимущественная локализация.
Сторона.
Интенсивность.
Характер.
Основные анамнестические вопросы:
Что сопровождает (тошнота, головокружение, изменение зрения, слуха и др.).
Что усиливает.
Чем облегчается.
Периоды жизни, утяжеляющие боль.
Наследственность.
Наличие других заболеваний.
Наличие хронического эмоционального стресса.
Обследование:
Визуальная шкала боли.
Клинический осмотр, пальпация, определение объема движения в суставах и отделах позвоночника:
Шейный отдел.
Объем движений в шейном отделе - повороты головы в стороны до 75—85 градусов
Наклоны в сторону 30—45 градусов
Сгибание-разгибание 130—150 градусов.
Грудной отдел.
Сколиоз 1-4 степени
Кифоз — искривление оси позвоночника в сагиттальной плоскости.
«Верхом» на стуле боковое сгибание максимальный угол до 30 градусов.
Вращение до 25—30 градусов.
В пробах «качание» расстояние между остистыми отростками меняется в пределах 5 градусов.
Поястнично-крестцовый отдел.
Обьем движений в поястнично-крестцовом отделе.
В положении сидя при наклоне тела расстояние между головой и коленями должно достигать 10 см.
Боковое сгибание приводит к опусканию кончиков пальцев руки пациента на стороне наклона до 15 см.
Методы дополнительных исследований:
Консультация офтальмолога с осмотром глазного дна.
Рентгенография черепа.
Клинический и биохимический анализ крови.
Эхоангиография магистральных сосудов головного мозга, шеи.
ЭНМГ мышц плечевого пояса и шеи.
Рентгенография позвоночника.
КТ МРТ головы, позвоночника.
МР-ангиография.