1. Диссеминированный туберкулѐз лѐгких в фазе инфильтрации и распада, МБТ (-). Туберкулѐз кишечника. I А группа ДУ. ДН1-2.
2. Язвенная болезнь желудка в течение 7 лет, постепенное развитие заболевания – 1,5-2 месяца, жалобы на слабость, повышенную утомляемость, фебрилитет, кашель с небольшим количеством мокроты, одышку при физической нагрузке; боли в животе, жидкий стул; объективно состояние средней степени тяжести, пониженное питание, паравертебрально в верхних отделах укорочение лѐгочного звука. В межлопаточной области выслушиваются единичные влажные хрипы. При пальпации некоторое напряжение мышц и болезненность в околопупочной области. В анализе крови - умеренный лейкоцитоз, п-я сдвиг, лимфопения, моноцитоз, умеренное ускорение СОЭ, в мокроте нет КУМ. С обеих сторон тотально, но гуще в верхних полях, определяются очаговые тени средней интенсивности, разных размеров, с нечѐткими контурами, местами склонные к слиянию. На уровне 1-2 ребра в обоих лѐгких – полости распада от 1,5 до 3 см в диаметре.
3. Томография ОГК. Посев мокроты на МБТ, МГМ. Исследования мокроты. ФГД. Санализ кала на МБТ. R-контрастное исследование кишечника, колоноскопия с биопсией.
4. Двусторонняя полисегментарная деструктивная пневмония. ЯБЖ. Неспецифический язвенный колит, болезнь Крона.
5. Консультация врача-фтизиатра, перевод в противотуберкулѐзный стационар, лечение 4 противотуберкулѐзными препаратами, патогенетическая терапия.
Ситуационная задача 173 [K000234]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной Н. 48 лет в течение 3 лет страдает сахарным диабетом. В течение последних 6 месяцев беспокоят нарастающая слабость, быстрая утомляемость, кашель с мокротой. Периодически отмечает повышение температуры тела. К врачу не обращался, так как перечисленные жалобы связывает с заболеванием сахарным диабетом. При очередном профилактическом флюорографическом обследовании выявлены патологические изменения в лѐгких.
Рентгенографически – в правом лѐгком от верхушки до III ребра определяется негомогенное затемнение с просветлением в центре 2×3 см, контуры нечѐткие. В окружающей ткани лѐгкого – очаговые тени малой интенсивности.
В общем анализе крови: лейкоциты - 11,0×109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 12%, сегментоядерные нейтрофилы - 58%, лимфоциты - 19%, моноциты - 11%, СОЭ – 18 мм/час.
Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ – папула 11 мм. В связи с возникшим лѐгочным кровотечением исследование мокроты на МБТ не произведено.
Вопросы:
1. Перечислите заболевания, о которых можно думать в данном случае.
2. Поставьте диагноз.
3. Дайте обоснование диагноза.
4. Объясните малую выраженность клинической симптоматики.
5. Дайте рекомендации по дальнейшему ведению больного и обоснуйте их.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000234
1. Пневмония, туберкулѐз лѐгкого.
2. Инфильтративный туберкулѐз верхней доли правого лѐгкого в фазе распада и обсеменения МБТ? 1А группа ДУ.
3. Диагноз поставлен на основании характерных клинических проявлений - наличие признаков туберкулѐзной интоксикации и лѐгочных симптомов; рентгенологических данных - характерной локализации в верхней доле с очагами обсеменения, характерных умеренных воспалительных сдвигах в общем анализе крови, высокой предрасположенности больных сахарным диабетом к развитию туберкулѐза.
4. Туберкулѐз протекает малосимптомно.
5. Лечение в стационаре по 1 режиму химиотерапии, поскольку пациент ранее не болел туберкулѐзом с коррекцией после получения данных тестов лекарственной чувствительности МБТ.
Ситуационная задача 174 [K000235]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной М. 33 лет переведѐн в стационар противотуберкулѐзного диспансера из инфекционной больницы в тяжѐлом состоянии. В течение 10 лет наблюдается в центре СПИД, в настоящее время – с диагнозом «ВИЧ-инфекция, стадия 4В вторичных заболеваний, АРВТ фаза прогрессирования». Заболел остро неделю назад – поднялась
температура до 38°С, появились выраженная слабость, потливость, одышка в покое, приступообразный кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты. При осмотре – кожные покровы бледные. Подкожно-жировой слой выражен слабо.
Аскультативно – над всей поверхностью лѐгких дыхание жѐсткое, хрипов нет, ЧДД - 36 в минуту. Тоны сердца – ритмичные, ясные, АД - 90/60 мм рт. ст., ЧСС - 122 в минуту.
Рентгенологически – в обоих лѐгких от верхушек до диафрагмы визуализируются множественные мелкие (до 2 мм в диаметре) однотипные очаговые тени средней интенсивности, с нечѐткими размытыми контурами. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л – отрицательная. В общем анализе крови: лейкоциты - 15,0×109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 10, сегментоядерные нейтрофилы - 76, лимфоциты – 12%, моноциты – 2%, СОЭ - 46 мм/час. В мокроте методом люминесцентной микроскопии 3-х-кратно МБТ не обнаружены.
Вопросы:
1. Поставьте предположительный диагноз.
2. Объясните, почему у больного отрицательная проба Манту.
3. С какими неспецифическими болезнями лѐгких следует дифференцировать данное заболевание?
4. Проведите дифференциальную диагностику заболевания с пневмоцистной пневмонией.
5. Какова тактика дальнейшего ведения больного? Ответ обоснуйте.