1. Диссеминированный туберкулѐз в фазе инфильтрации и распада. МБТ (+). ДН – II ст.
2. В пользу заболевания туберкулѐзом - наличие туберкулѐзного контакта с отцом (очаг смерти), что при отсутствии профилактических мероприятий обычно приводит к заболеванию контактных лиц. Типичным является интоксикационный синдром, который развивался подостро, в сочетании с усиливающимся в течение нескольких недель кашлем, отсутствие эффекта от неспецифической антибактериальной терапии. Данные о наличии очагов Гона на предыдущей флюорограмме говорят о перенесѐнном в детстве первичном туберкулѐзе, эти очаги могут быть источником вторичного туберкулѐза, особенно в сочетании с суперинфекцией. Данные иммунодиагностики свидетельствуют об инфицировании МБТ. Рентгенологически выявлена диссеминация, еѐ характер: более крупные очаги в верхних отделах, их слияние с образованием инфильтративных фокусов типичны для подострого диссеминированного туберкулѐза. Диагноз подтверждается
наличием микобактерий, выявленных посевом (Бактек). Наличие микобактерий в мокроте и участков просветления в фокусных образованиях являются обоснованием фазы распада. Дыхательная недостаточность на основании одышки, акроцианоза.
3. Клинический анализ крови и общий анализ мочи: для определения выраженности интоксикационного синдрома, исключения туберкулѐза почек и неспецифических заболеваний. Кровь на ВИЧ (обязателен для всех больных туберкулѐзом), особенно при диссеминации. Анализы крови на ВИЧ, гепатиты В и С обязательны для больных туберкулѐзом. Компьютерная томография лѐгких для уточнения размеров и характера поражения, очагов деструкции, состояния внутригрудных лимфатических узлов. Больному выполнялся посев мокроты на МБТ (метод Бактек), но объѐм бактериологического обследования надо расширить: повторно микроскопия (массивность бактериовыделения), посев мокроты (промывных вод бронхов) двукратно на МБТ на плотные и жидкие (Бактек) среды с определением лекарственной устойчивости (для выбора режима химиотерапии) к остальным противотуберкулѐзным препаратам, ПЦР на ДНК МБТ в мокроте с определением лекарственной устойчивости, типирование микобактерий. Фибробронхоскопия для диагностики возможного туберкулѐза бронхов. УЗИ почек и органов брюшной полости для исключения внелѐгочных локализаций, с этой же целью осмотр офтальмолога, так как при диссеминированном туберкулѐзе лѐгких чаще, чем при других формах, обнаруживают внелѐгочные очаги. Биохимическое исследование крови для определения функции печени, почек, исключения сахарного диабета, оценки тяжести метаболических нарушений перед началом химиотерапии.
4. В детском возрасте пропущено инфицирование МБТ и заболевание первичным туберкулѐзом, о чем свидетельствует наличие очагов Гона. Пациент курит с 13 лет - страдала санитарно-просветительная работа с подростком и социальная профилактика. При выявлении у отца тяжѐлой формы туберкулѐза, в последующем очага смерти, пациент не привлекался к обследованию и наблюдению в противотуберкулѐзном диспансере по контакту, не проведены химиопрофилактика (превентивное лечение), своевременное выявление туберкулѐза; отсутствовала текущая и заключительная дезинфекция в очаге. Не было социальной профилактики – коммунальная квартира не расселена. Отсутствует ФЛГ в 17 лет.
5. У больного имеется множественная лекарственная устойчивость – МЛУ МБТ, т.к. методом посева (Бактек) установлена устойчивость к двум основным противотуберкулѐзным препаратам: Изониазиду и Рифампицину. Химиотерапия проводится по 4 стандартному режиму резервными противотуберкулѐзными препаратами. Длительность лечения не менее 20 месяцев.
Ситуационная задача 184 [K000247]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной 20 лет, студент, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на боли в левой половине грудной клетки, одышку, повышение температуры до 39°С.
Анамнез: в течение трѐх месяцев отмечал повышенную утомляемость, слабость, похудание, повышение температуры до субфебрильных цифр, колющие боли под левой лопаткой, которые расценивались как невралгия. Самочувствие ухудшилось резко после переохлаждения, появились кашель без мокроты, одышка при небольшой нагрузке, боли и тяжесть в грудной клетке, связанные с дыханием, повысилась температура. Год назад имел контакт с родственником, больным туберкулѐзом с МБТ (+).
При осмотре: состояние средней тяжести. Бледность, одышка с ЧД – 30 в минуту в покое. Пульс - 110 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца чистые.
Левая половина грудной клетки отстаѐт в акте дыхания, межрѐберные промежутки сглажены. Отмечается укорочение перкуторного звука над нижними отделами левого лѐгкого, голосовое дрожание ослаблено, дыхание в этих отделах не прослушивается. Со стороны органов брюшной полости - без особенностей.
Клинический анализ крови: гемоглобин - 120 г/л, эритроциты - 4,8×1012/л, лейкоциты - 5,0×109%, палочкоядерные нейтрофилы - 8%, сегментоядерные нейтрофилы - 66%,
эозинофилы - 1%, лимфоциты - 18%, моноциты - 7%, СОЭ - 35 мм/час.
Общий анализ мочи: без патологии. R-Манту с 2 ТЕ: папула 17 мм. Диаскинтест - папула 15 мм.
Обзорная рентгенограмма грудной клетки: отмечается гомогенное затенение нижних отделов левого лѐгочного поля и реберно-диафрагмального синуса. Затенение имеет косую верхнюю границу, идущую сверху вниз и снаружи внутрь.
Вопросы:
1. Сформулируйте предположительный диагноз.
2. Обоснуйте предположительный диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Какие лабораторные данные исследования плевральной жидкости будут в пользу туберкулезной этиологии плеврита у этого больного.
5. Назначьте режим химиотерапии при отсутствии обнаружения МБТ в патологическом материале.