1. Синдром:
- артериальной гипертонии;
- синдром кардиомегалии, преимущественно левых отделов;
- синдром перемежающей хромоты.
2. В план дифференциальной диагностики необходимо включить изолированную систолическую гипертонию (для лиц пожилого возраста), гипертоническую болезнь, вазоренальную гипертонию. Общим являются признаки артериальной гипертонии (повышение АД, шум в ушах, головокружение), повышенные цифры АД.
Однако, для изолированной систолической гипертонии цифры диастолического давления должны быть в пределах нормы. Повышение систолического АД в пожилом возрасте связано с повышением ОПСС (стенка сосудов становиться «жесткой», снижена эластичность сосудистой стенки).
Для гипертонической болезни характерно более раннее начало (45-50 лет), длительный анамнез артериальной гипертонии. Для вазоренальной гипертонии - пожилой возраст, стойкое повышение АД, сосудистые шумы, повышен уровень холестерина плазмы крови.
3. Атеросклероз аорты, почечных сосудов. Вазоренальная гипертония. Перемежающаяся хромота, ишемия 2А степени.
Основные диагностические признаки: возраст больного (72 года), монотонно высокая гипертензия, наличие сосудистых шумов (признаки атеросклероза аорты: акцент II тона над аортой, систолический шум брюшной аорты, повышен уровень холестерина плазмы), боли, усталость в ногах при ходьбе до 200 метров, заставляющие больного останавливаться, снижение пульсации на артериях тыла стоп.
4. Дообследование:
По возможности определение ренина плазмы (из почечных вен); Проба Реберга (определить функцию почек);
УЗИ почек;
Экскреторная урография (выявить запаздывание нефрографического эффекта); Липидограмма;
|
|
Контрастная аортография с ангиографией почечных артерий (выявить наличие стеноза почечных артерий).
5. План лечения:
- диета с ограничением животных жиров, соли (стол № 10);
- статины (стабилизация атеросклеротических бляшек, гипохолестеримическое действие);
- Норваск 10 мг 1 раз в день утром (вазодилатация, нефропротективные свойства);
- малые дозы диуретиков: Индапамид 1,25 мг (тиазидоподобный диуретик с вазодилятирующим действием);
- аспирин, профилактика тромбоза в сосудах.
Активное выявление признаков коронарного атеросклероза (коронарография) и атеросклероза БЦА (ЦДС). Консультация сосудистого хирурга для диагностики и определения показаний к хирургическому лечению (нефрэктомия, либо реконструктивная операция на почечных сосудах – удаление атеросклеротических бляшек из почечных артерий, либо ангиопластика).
Ситуационная задача 240 [K002919]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной Н. 37 лет, тракторист, обратился с жалобами на перебои в работе сердца, одышку смешанного характера при обыденной физической нагрузке, приступы удушья в ночное время, общую слабость. Ранее чувствовал себя вполне удовлетворительно, активно занимался спортом (лыжи, туризм). Болен в течение 6 месяцев, когда появились чувство нехватки воздуха при подъѐме на 2-3-й этаж и при быстрой ходьбе, перебои в сердце и сердцебиение.
Объективно: состояние средней степени тяжести, положение в постели вынужденное с приподнятым головным концом. Кожные покровы бледные, акроцианоз, цианоз губ.
|
|
Отѐки до средней трети голеней. Одышка в покое (ЧД - 24 в минуту). Дыхание везикулярное, мелкопузырчатые влажные хрипы в нижних отделах лѐгких. Отмечается пульсация и набухание шейных вен. АД - 100/70 мм рт. ст. Левая граница относительной сердечной тупости смещена до передней подмышечной линии. Тоны сердца глухие, 105 в минуту, ритм неправильный, акцент II тона на лѐгочной артерии; выслушивается систолический шум на верхушке без проведения, над мечевидным отростком. Печень на 3 см ниже края рѐберной дуги, поверхность еѐ ровная, плотная, слегка болезненная при пальпации, край закруглѐн.
При лабораторных и инструментальных исследованиях выявлены следующие данные. Общий анализ крови: гемоглобин - 108 г/л, эритроциты – 3,04×1012/л, лейкоциты - 4,6×109/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы – 10%, сегментоядерные нейтрофилы – 55%, лимфоциты – 32%, моноциты – 1%; СОЭ – 19 мм/ч.
Общий анализ мочи: жѐлтая, прозрачная, рН щелочная, удельный вес - 1012, белок - – 0,033 г/л, сахар – нет, лейкоциты – 0-1 в поле зрения, эпителий, эритроциты, цилиндры, соли - нет.
Биохимический анализ крови: глюкоза крови - 5,6 ммоль/л (норма - 3,5-6,1), калий – 4,8 ммоль/л (норма - 3,4-5,3), общий билирубин – 23,0 (8,0-15,0) мкмоль/л (норма - 8,5-20,5), креатинин – 0,13 ммоль/л (норма - 0,014-0,44).
Протромбиновый индекс – 106%, фибриноген – 4,0 г/л (2-4).
ЭхоКГ: МЖП – 10 мм (норма - до 11 мм), ЗСЛЖ – 10 мм (норма - до 11 мм), КДР ЛЖ – 69 мм (норма - до 55 мм), КСР ЛЖ – 55 мм (норма - до 35 мм), ФВ 35% (норма - 60-70%). ПЖ
- 33 мм (норма - до 23 мм), ЛП – 50 мм (норма - до 40 мм). Гипокинезия задней стенки ЛЖ и межжелудочковой перегородки. Аорта - 36 мм. МК: створки не изменены, регургитация III степени. ТК: створки не изменены, регургитация III степени.
ЭКГ
R-графия ОГК
Вопросы:
1. Перечислите синдромы, составляющие клиническую картину. Выделите ведущие синдромы (объясните патофизиологические механизмы их возникновения).
2. Проведите дифференциальную диагностику.
3. Обоснуйте и сформулируйте диагноз.
4. Составьте план обследования для уточнения диагноза.
5. Составьте план лечения.