Гормональный профиль. Е2, ДЭА-С, 17-ОНП, тестостерон – в пределах нормы, ЛГ/ФСГ – 4.
Глюкоза крови через 2 часа после нагрузки 75 г сахара - 11,2 ммоль/л.
УЗИ органов малого таза на 6 день цикла. Тело матки 47х34х42 мм, структура миометрия однородная; М-эхо – 6 мм, однородной структуры. Правый яичник 49х30х34 мм, левый – 48х30х32 мм, строма гиперэхогенная, под капсулой – кистозные структуры 6-8 мм.
Диагноз: первичное бесплодие, СПКЯ.
СД (?).
Нарушение жирового обмена 3 степени.
Синдром поликистозных яичников (синдром Штейна-Левенталя, склерополикистозные яичники).
Диагноз СПКЯ ставится на основании следующих данных: нарушение менструального цикла с менархе, гирсутизм и ожирение с менархе; хроническая ановуляция; эхоскопические признаки ПКЯ; гиперандрогения; увеличение уровня ЛГ более 10 мМЕ/л, отношение ЛГ/ФСГ более 2.5, гиперинсулинемия. Для постановки диагноза достаточно двух из трех выделенных признаков.
Основные критерии гормональной диагностики: повышение ЛГ более 10, увеличение отношения ЛГ/ФСГ более 2.5, повышение общего тестостерона более 2.5 нмоль/л.
Эхографические признаки ПКЯ: объем яичников более 10м3, увеличение площади гиперэхогенной стромы, число кистозно-атрезирующихся фолликулов диаметром до 10 мм, не менее 10, усиленный кровоток и обильная сосудистая сеть при допплерометрии.
Выделяют два типа ПКЯ в зависимости от расположения фолликулов по отношению к гиперэхогенной строме: I тип - диффузное расположение фолликулов (встречается чаще у пациенток без ожирения, со скудным гирсутизмом и резистентностью к кломифену). II тип -периферическое (встречается при ожирении и характеризуется более выраженными клиническими проявлениями гиперандрогении и метаболическими нарушениями).
Клиническими и биохимическими критериями инсулинорезистентности являются: отягощенный семейный анамнез по ИНСД (в молодом возрасте), гестационный диабет в анамнезе, висцеральное ожирение при ИМТ более 30, висцеральное ожирение при ИМТ=26-30 и отношение ОТ/ОБ более 0,85; нигроидныйакантоз, выраженные клинические проявления гиперандрогении – 3 степень гирсутизма, уровень инсулина натощак 12.2 мМЕ/л и более. Пациентке следует провести определение глюкозы натощак.
Дифференциальная диагностика проводится со врожденной дисфункцией коры надпочечников. При ожирении со вторичным поликистозом яичников у пациенток с метаболическим синдромом (данные анамнеза: наличие периода регулярных менструаций, беременностей, родов, вторичное нарушение менструальной функции на фоне прибавки массы тела).
Так как при пробе с нагрузкой уровень глюкозы крови составил 11,2 можно говорить о наличии СД у этой пациентки, хотя желательно измерение глюкозы натощак.
Для дифференциальной диагностики сахарного диабета 1 и 2 типа необходимо проведение теста с с-пептидом. В молекуле проинсулина, вырабатываемого бета-клетками поджелудочной железы, между альфа- и бета-цепями находится фрагмент, состоящий из 31 аминокислотного остатка, – это и есть так называемый соединительный или C-пептид.При синтезе молекулы инсулина в бета-клетках поджелудочной железы этот белок вырезается пептидазами и вместе с инсулином попадает в кровоток, при этом уровень С-пептида соответствует уровню инсулина, выработанного в организме. Таким образом, определение уровня С-пептида оценивает количество синтезированного в организме инсулина.
Определение С-пептида имеет ряд преимуществ перед прямым определением инсулина:
– уровень С-пептида является более стабильным индикатором секреции инсулина, чем быстро меняющийся уровень самого инсулина;
– количество С-пептида не зависит от количества инсулина, введенного в организм с инъекцией;
– С-пептид не вступает в перекрестную реакцию с антителами к инсулину.
Клиническое значение определения уровня С-пептида:
– величина базального уровня С-пептида у больных сахарным диабетом и особенно его концентрация
– при обострении заболевания, особенно СД 1-го типа, уровень С-пептида в крови снижается, что говорит о недостаточности эндогенного инсулина;
– состояние секреторного ответа по С-пептиду имеет главное прогностическое значение в дебюте сахарного диабета 1-го типа;
– определение С-пептида позволяет интерпретировать колебания уровня инсулина при задержке его в печени;
– диагностика инсулиномы (значительное увеличение концентрации С-пептида в крови);
– определение и мониторинг содержания С-пептида особенно важен для диагностики и контроля после оперативного лечения инсулиномы, обнаружение повышенного содержания С-пептида в крови указывает на метастазы или рецидив опухоли.
Показания к проведению обследования:
1) дифференциальная диагностика диабета 1-го и 2-го типов;
2) прогнозирование течения сахарного диабета;
3) дифференциальная диагностика гипогликемических состояний;
4) оценка остаточной функции бета-клеток у диабетиков на фоне инсулинотерапии;
5) выявление и контроль ремиссии сахарного диабета (юношеский диабет);
6) диагностика инсулиномы и контроль за эффективностью ее лечения;
7) оценка секреции инсулина при заболеваниях печени;
8) подозрение на искусственную гипогликемию;
9) бесплодие, синдром поликистозных яичников.
Подготовка к исследованию:
За сутки до взятия крови необходимо исключить прием алкоголя, за 1 час до взятия крови – курение. Кровь лучше сдавать утром, после ночного периода голодания. Исследование проводится натощак (через 12 часов после последнего приема пищи), сок, чай, кофе (тем более с сахаром) не допускаются. Можно пить воду.
Лечение:
Цели лечения: нормализация массы тела и метаболических нарушений, восстановление овуляторных менструальных циклов, восстановление генеративной функции, устранение гиперпластических процессов эндометрия, устранение клинических проявлений гиперандрогении – гирсутизма, угревой сыпи. Если женщина не планирует беременность, то лечение будет направлено на восстановление менструального цикла, профилактику гиперпластических процессов эндометрия и устранение гирсутизма. (комбинированные оральные контрацептивы)
Лечение данной пациентки направлено в первую очередь на устранение метаболических нарушений и восстановление генеративной функции. Метформин 1000-1500 мг в сутки под контролем глюкозотолерантного теста. Длительность терапии 3-6 месяцев, в том числе и на фоне стимуляции овуляции.
Показано проведение теста
Кломифен-цитрат назначают с 5 по 9 день менструального цикла по 50-100мг в день. При отсутствии овуляции в течение 3 месяцев пациентку можно считать резистентной к кломифену. В таком случае стимуляцию овуляции проводят гонадотропными препаратами (пергонал, хумегон) со строгим УЗ-мониторингом для своевременного прекращения синдрома гиперстимуляции яичников.
Хирургический метод лечения как первый этап лечения используют при следующих показателях: возраст более 30 лет, объем яичников более 15 см3, гиперплазия эндометрия в анамнезе. К хирургическим методам коррекции СПКЯ относятся клиновидная резекция, термокаутеризация, термовапоризация, декапсуляция поликистозных яичников.
Таким образом, первым этапом стимуляции овуляции у женщин с СПКЯ является назначение кломифенцитрата. При резистентности к кломифену можно применять гонадотропины, но учитывая высокую стоимость лечения и достаточно высокий риск осложнений терапии гонадотропинами, целесообразно рекомендовать хирургическое лечение.
После родов необходима профилактика рецидива СПКЯ, что важно с учетом риска развития гиперпластических процессов эндометрия и отдаленных последствий инсулинорезистентности – ИНСД. С этой целью наиболее целесообразно назначение КОК (марвелон, мерсилон, Ярина, Жанин)
Механизм гиперандрогении при СПКЯ: повышение уровня ЛГ в результате нарушения цирхорального ритма выделения гонатотропногорилизинг-гормона в пубертатном возрасте. Гиперстимуляция ЛГ нарушает фолликулогенез в яичниках, формируется кистозная атрезия фолликулов с гиперплазией тека-клеток, стромы и увеличения синтеза андрогенов. В результате относительного дефицита ФСГ происходит накопление андрогенов и дефицит эстрадиола. По механизму отрицательной обратной связи уменьшение уровня эстрадиола стимулирует синтез ЛГ, что приводит к повышению базального уровня ЛГ. Важным механизмом гиперандрогении является часто сопутствующая СПКЯ инсулинорезистентность. Инсулин и инсулиноподобный фактор роста способствуют усилению ЛГ-зависимого синтеза андрогенов в тека-клетках и строме и стимулируют избыточную секрецию ЛГ. Инсулин регулирует продукцию половых стероид связывающих глобулинов. При гиперинсулинемии синтез ПССГ снижается, что приводит к повышению концентраций свободных фракций тестостерона и эстрадиола. Кроме того, инсулин подавляет продукцию протеинов, связывающих инсулиноподобный фактор роста, повышая их биологическую активность, а следовательно и синтез андрогенов в яичниках.
Также у части пациенток отмечается надпочечная гиперандрогения.