Результаты лабораторных и инструментальных методов диагностики.
Клинический анализ крови: гемоглобин 102 г/л, лейкоцитов 12х109/л, СОЭ – 25 мм/час. В биохимическом анализе крови гипопротеинемия, повышение уровня трансаминаз. СА 125 653 мМЕ/мл.
УЗИ. Матка и правый яичник без анатомических изменений. Слева и позади матки определяется гиперэхогенное образование до 20 см.
Вероятный диагноз: Рак яичника. Хронический токсический гепатит, обострение.
Обоснование: Жалобы на боль в нижних отделах живота, наличие неподвижного, болезненного образования при влагалищном и ректальном исследованиях, а также гиперэхогенного образования до 20 см слева и позади матки в сочетании с повышением уровня маркера СА-125 (его норма по разным данным до 30-35 мЕ/мл) позволяют с высокой вероятностью заподозрить рак яичника. Для этого заболевания нет характерных клинических симптомов, доброкачественные опухоли яичника имеют сходную клиническую картину, здесь же заподозрить злокачественный процесс помогает именно маркер, специфичный для рака яичника.
Остальные симптомы у пациентки непосредственно связаны с основным заболеванием: задержка стула и частые позывы к мочеиспусканию можно объяснить механическим сдавлением соседних органов и нарушением их иннервации; асцит скорее всего обусловлен снижением резорбционной способности брюшины (вряд ли у этой женщины цирроз печени с портальной гипертензией, всё-таки по ферментам у неё именно токсический гепатит, обострение); одышка в связи с большими размерами опухоли в брюшной полости и асцитом.
Токсический гепатит – по увеличению печени и болезненности ее при пальпации, ферментам, гипопротеинемии.
Тактика:
Можно выполнить забор асцитической жидкости для исследования при пункции заднего свода влагалища, там будут атипические клетки. Это поможет установить стадию процесса (при наличии опухолевых клеток – как минимум вторая стадия), правда здесь при таком размере опухоли и неизбежной хирургической тактике это не так уж необходимо.
Далее УЗИ брюшной полости: можем увидеть увеличенные лимфатические узлы. Возможно обнаружить метастазы в печень. Это также поможет для определения стадии процесса.
Для стадирования возможна сначала лапароскопия, оценка состояния органов брюшной полости и малого таза, определение локализации опухоли, ее характер, забор перитонеальной жидкости, смывов с поверхности брюшины, мазков с капсулы опухоли, биоптатов с подозрительных участков брюшины.
Лечение рака яичников в любой стадии начинается с опеарции.Производится экстерпация матки с придатками, удаление большого сальника и всех макрометастазов в брюшной полости. Цель операции устранение как можно большего объёма опухолевой ткани.
Вероятнее всего, тактика: нижнесрединная продольная лапаротомия, пангистерэктомия, резекция большого сальника, ревизия брюшной полости; гистологическое исследование удаленного материала и цитологический анализ асцитической жидкости. Далее-химиотерапия. Или же: предоперационная химиотерапия→операция→послеоперационная химиотерапия.
Химиотерапия - адъювантная терапия карбоплатином или цисплатином — 6 циклов с месячым перерывом.
Материалы по теме:
Стадирование рака яичников по FIGO.
I Опухоль ограничена яичниками
IA Опухоль ограничена одним яичником, асцита нет. Нет опухолевых проявлений на внешней поверхности яичника, капсула интактна
IB Опухоль ограничена двумя яичниками, нет асцита. Нет опухоли на внешней поверхности, капсулы интактны
IC Опухоль, такая же, как при стадиях IA и IB, но с наличием опухоли на поверхности одного или обоих яичников, или нарушением капсулы, или имеется асцит, и/или обнаруживаются опухолевые клетки в перитонеальном смыве
IIОпухоль вовлекает один или оба яичника и распространяется в полость малого таза
IIA Опухоль характеризуется распространением и/или метастазами в матку и/или маточные трубы
IIB Распространение на другие ткани малого таза
IIC Опухоль такая же, как в стадиях IIA и IIB, но имеется опухоль на поверхности одного или обоих яичников, или отмечается разрыв капсулы, или асцит, и/или обнаруживаются опухолевые клетки в перитонеальном смыве
III Опухоль вовлекает один или оба яичника с перитонеальными имплантами и/ или метастазами в забрюшинные и паховые лимфатические узлы. Метастазы по поверхности печени. Распространение ограничено областью малого таза, но с верифицированными метастазами в большой сальник
IIIA Опухоль ограничена областью малого таза, нет метастазов в лимфатические узлы, но имеются гистологически доказанные микроскопические метастазы по брюшине и брюшной полости
IIIB Опухоль одного или обоих яичников с гистологически доказанными метастазами по брюшине, диаметр которых не превышает 2 см; в лимфатических узлах метастазов нет
IIIC Метастазы в брюшную полость диаметром более 2 см и/или метастазы в забрюшинные либо паховые лимфатические узлы
IV Опухоль одного или обоих яичников с отдаленными метастазами. Плеврит с цитологически обнаруживаемыми опухолевыми клетками, паренхиматозные метастазы в печени.
Лечение
Тактика при 1 стадии: пангистерэктомия, резекция большого сальника, химиотерапия.
При 2 стадии также, иногда проводят предоперационную химиотерапию. При 3 стадии предоперационная химиотерапия→операция с максимальным удалением опухолевых масс→послеоперационная химиотерапия. При 4 стадии аналогично 3, возможно плюс еще лучевая терапия.
Прогноз плохой, среди опухолей женских половых органов рак яичника на 1 месте по причинам смертности, 5-летняя выживаемость 15-25%.
А ещё: рак яичников бывает первичный (редко), вторичная (в доброкачественных опухолях, кистомах; самый частый) и метастатический (опухоль Крукенберга – из ЖКТ). Пути метастазирования для эпителиального рака преимущественно имплантационное, для герминогенного – лимофгенное.
Гистологическая классификация опухолей яичников огромная, если кратко, то бывают эпителиальные (серозные, муцинозные, эндометриоидные, светлоклеточные, опухоли Бреннера, смешанные, недифференцированные, неклассифицируемые), опухоли стромы полового тяжа (гранулезо-стромальноклеточные, андробластомы, опухоли из клеток Сертоли и Лейдига); гонадобластомы; герминогенные опухоли (например, тератомы) и еще липидно-клеточные.
Наиболее часто среди злокачественных опухолей яичников, встречаются следующие:
• серозная цистоаденокарцинома - 40% случаев,
• эндометриоидная карцинома - 15%,
• недифференцированная аденокарцинома- 15%,
• муцинозная цистоаденокарцинома- 12%,
• светлоклеточная карцинома (мезонефрома) -6%,
• гранулезотекаклеточная опухоль - 5%,
• дисгерминома - 1 %;
• злокачественная тератома - 1%,
• метастатический рак - 5%.