1. Врожденный зоб.
• Характеризуется нодулярной или диффузной (реже) гиперплазией.
• Микроскопически имеет солидно-трабекулярное (паренхиматозный зоб) или микрофолликулярное строение.
• Сопровождается гипотиреозом.
2. Эндемический зоб (узловой нетоксический зоб).
• Развивается у жителей определенных географических районов.
• Связан с недостатком йода в пище.
• Дефицит йода обусловливает снижение синтеза гормонов щитовидной железы, увеличение синтеза тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ) и развитие гиперплазии. Значительные количества коллоида накапливаются внутри растянутых фолликулов, что приводит к атрофии эпителия. Недостаточная функция фолликулярного эпителия компенсируется увеличением массы железы.
• Функция обычно эутиреоидная, может отмечаться гипотиреоз.
Макроскопическая картина: узловой зоб: железа увеличена, масса ее может достигать 250 г, консистенция плотная, поверхность узловатая; на разрезе определяются полости различной величины, заполненные буро-желтым коллоидным содержимым.
Микроскопическая картина: состоит из фолликулов округлой формы, многие кистозно растянуты, заполнены оксифильным густым коллоидом, который при ШИК-реакции окрашивается в малиновый цвет. Эпителий в фолликулах и кистах уплощен.
3. Спорадический зоб.
• Причина неизвестна.
• Возникает вне связи с эндемичными районами, но по морфологическим проявлениям и функциональному состоянию идентичен эндемическому зобу.
Макроскопическая картина: узловой зоб.
Микроскопическая картина: имеет макро- или макромикрофолликулярное строение.
• Функция железы обычно не изменена, но может отмечаться гипотиреоз или (реже) гипертиреоз.
4. Диффузный токсический зоб (базедова болезнь, или болезнь Грейвса) — наиболее частая причина гипертиреоза (тиреотоксикоза).
• Аутоиммунное заболевание, связанное с появлением тиреоидстимулирующего иммуноглобулина и иммуноглобулина роста щитовидной железы — IgG-ауто-антител, реагирующих с различными доменами рецепторов фолликулярного эпителия к тиреотропному гормону, что приводит, с одной стороны, к усилению синтеза тиреоидных гормонов, а с другой — к пролиферации эпителия и увеличению железы.
• Чаще болеют молодые женщины.
•Клинические проявления: зоб, экзофтальм, тахикардия, нервозность, уменьшение массы тела, потливость.
Макроскопическая картина: значительное (в 2—4 раза) диффузное увеличение железы (диффузная гиперплазия), ткань сочная, однородного вида, серо-красная.
Микроскопическая картина: обнаруживают фолликулы различной величины неправильной “звездчатой” формы. Эпителий высокий, пролиферирует, образуя сосочки. Коллоид в фолликулах жидкий, вакуолизированный. В строме видны скопления лимфоидных элементов.
• В связи с тиреотоксикозом развивается тиреотоксическое сердце, для которого характерны: гипертрофия, серозный отек и лимфоидная инфильтрация стромы, а также отек кардиомиоцитов. В исходе процесса развивается диффузный межуточный склероз.
• В печени возникает серозный отек, изредка с исходом в фиброз (тиреотоксический фиброз печени).
• Смерть при диффузном токсическом зобе может наступить от сердечной недостаточности, истощения, острой надпочечниковой недостаточности (во время операции удаления зоба).
Тиреоидиты
1. По этиологии тиреоидиты могут быть:
а. Инфекционными (неспецифическими, связанными с бактериями и грибами, туберкулезными).
б. Аутоиммунными (тиреоидит Хашимото).
в. Вызванными физическими факторами: радиационными, травматическими.
г. Неизвестной этиологии:
• подострый (гигантоклеточный гранулематозный) тиреоидит де Кервена,
• фиброзный тиреоидит (струма Риделя).
2. По течению тиреоидиты могут быть острыми, подострыми и хроническими.
а. Острые тиреоидиты:
q инфекционной природы; чаще вызываются стафилококками, стрептококками, а также грамотрицательными микроорганизмами;
q характерны инфильтрация полиморфно-ядерными лейкоцитами, дистрофические и некротические изменения.
б. Подострый (гранулематозный) тиреоидит де Кервена:
q этиология неизвестна;
q чаще болеют женщины среднего возраста;
q макроскопическая картина: железа увеличена (в 2 раза и больше), плотная, не сращена с окружающими тканями;
q микроскопическая картина: обнаруживают гранулематоз с гигантскими клетками инородных тел (в цитоплазме может выявляться коллоид).
в. Хронические тиреоидиты.
1. Тиреоидит Хашимото (аутоиммунный тиреоидит, лимфоматозная струма).
• Относится к хроническим тиреоидитам.
• Одна из наиболее частых причин гипотиреоза.
• Чаще встречается у женщин.
• Аутоиммунное заболевание, обусловленное несколькими антитиреоидными аутоантителами (наиболее важные — к тиреоглобулину и микросомам фолликулярного эпителия).
• Может сочетаться с другими аутоиммунными болезнями (сахарным диабетом 1-го типа, болезнью Шегрена, пернициозной анемией и др.)
• Характеризуется медленным развитием с постепенным увеличением щитовидной железы и длительным эутиреоидным периодом.
Микроскопическая картина: в железе определяется густая лимфоцитарная инфильтрация с образованием фолликулов со светлыми центрами; эпителиальные фолликулы атрофируются.
В финале щитовидная железа уменьшается и склерозируется, что сопровождается развитием гипотиреоза и микседемы.
2. Тиреоидит Риделя (зоб Риделя).
• Этиология и патогенез неизвестны.
• Характеризуется замещением ткани железы фиброзной тканью.
• Щитовидная железа очень плотная (“железный зоб”), спаяна с окружающими тканями.
• Сдавление трахеи может привести к нарушению дыхания.
• Сопровождается гипотиреозом.
ВОПРОСЫ
1. Какие из перечисленных ниже проявлений характерны для диабетического гломерулосклероза?
а. Протеинурия.
б. Узелковый интеркапиллярный склероз.
в. Артериальная гипертензия.
г. Возникает в исходе некротического папиллита.
д. Утолщение базальных мембран капилляров и расширение мезангиального матрикса.
2. Гипертензию обнаруживают при всех перечисленных ниже эндокринопатиях, за исключением:
а. Синдром Кушинга.
б. Феохромоцитома.
в. Медуллярная гиперплазия надпочечников.
г. Аддисонова болезнь.
д. Синдром Конна.
3. Гипотиреоидизм вызывается всеми перечисленными ниже причинами, за исключением:
а. Аутоиммунный фактор.
б. Оперативное удаление железы, облучение.
в. Дефицит йода в пище.
г. Аденомы щитовидной железы.
д. Наследственный фактор.
4. Все перечисленные ниже признаки характерны для тиреоидита Хашимото, за исключением:
а. Диффузная лимфоцитарная инфильтрация с образованием лимфоидных фолликулов со светлыми центрами.
б. Частое сочетание с пернициозной анемией.
в. Часто возникает у лиц, у которых выявляют HLA-DR5-антиген гистосовместимости.
г. Часто обнаруживают антимикросомальные антитела.
д. Часто сопровождается гипертиреоидизмом.
5. У женщины 35 лет отмечаются аменорея и уменьшение массы тела, несмотря на хороший аппетит. При обследовании выявлены экзофтальм, тремор, тахикардия. При лабораторном исследовании могут быть выявлены все перечисленные ниже изменения, за исключением:
а. Повышение уровня тироксина (Т4).
б. Повышение уровня трийодтиронина (Т3).
в. Снижение уровня тиротропина (ТТГ).
г. Повышение уровня ТТГ.
д. Увеличение захвата радиоактивного йода.
6. Сахарный диабет I типа (инсулинозависимый) характеризуется всеми перечисленными признаками, за исключением:
а. Очаговый склероз и амилоидоз островков Лангерганса.
б. Связь с определенными гаплотипами HLA-D.
в. Частое начало после вирусных инфекций.
г. Развитие заболевания преимущественно в детском возрасте.
д. Склонность к кетоацидозу.
7. Сахарный диабет II типа (инсулинонезависимый) характеризуется всеми перечисленными ниже признаками, за исключением:
а. Нормальный или повышенный синтез инсулина.
б. Аутоиммунизация.
в. Начало в зрелом возрасте.
г. Увеличение массы тела.
д. Редкое возникновение кетоацидоза.
8. Тучный больной 52 лет предъявляет жалобы на увеличение аппетита, жажду, полиурию, сухость и зуд кожи, фурункулез. Выберите положения, характерные для данной ситуации.
а. Диагноз: инсулинонезависимый сахарный диабет.
б. Глюкозурия, протеинурия.
в. При исследовании биоптата кожи — плазматическое пропитывание и гиалиноз артериол.
г. В почках может быть обнаружен амилоид.
д. В поджелудочной железе: склероз и липоматоз, атрофия и гиалиноз островков с отложениями амилоида, гипертрофия сохранившихся островков.
9. У больного, живущего в горном районе Средней Азии, выявлено увеличение щитовидной железы, вызвавшее затруднение глотания. Отмечались увеличение массы тела, заторможенность, сонливость, одутловатость лица. Выберите правильный диагноз и характерные проявления этого заболевания.
а. У больного эндемический узловой зоб.
б. Основной патогенетический фактор — недостаток йода в воде.
в. Имеет место синдром гипотиреоидизма с развитием микседемы.
г. Для микроскопической картины щитовидной железы характерны кистозно-растянутые фолликулы, заполненные плотным коллоидом.
д. Характерно снижение уровня ТТГ.
10. Больная предъявляет жалобы на нарушения сна, общую слабость, раздражительность, экзофтальм, тахикардию. Пальпируется диффузно увеличенная щитовидная железа. Какой из представленных рисунков (рис. 35, 36) правильно отражает изменения щитовидной железы при данном заболевании?
11. Выберите положения, соответствующие процессу, представленному на рис. 35 (см. вопрос 10).
а. Макрофолликулярный коллоидный зоб.
б. Тиреоидит Хашимото.
в. Тиреоидит Риделя.
г. Микрофолликулярный зоб.
д. Под острый тиреоидит.
12. Во время операции удаления диффузного токсического зоба наступила смерть больного от острой надпочечниковой недостаточности. На вскрытии, помимо атрофии надпочечников, обнаружено тиреотоксическое сердцем, для которого характерны следующие изменения:
а. Гипертрофия левого желудочка.
б. Серозный отек стромы.
в. Лимфоидная инфильтрация стромы.
г. Отек кардиомиоцитов.
д. Фибринозный перикардит.
13. Выберите изменения в органах, характерные для первичного сахарного диабета.
а. Жировой гепатоз.
б. Гликогенная инфильтрация ядер гепатоцитов.
в. Маленькие плотные мелкозернистые почки.
г. Атеросклеротическая аневризма аорты.
д. Маленькая плотная поджелудочная железа бурого цвета.
14. Выберите заболевания щитовидной железы и состояния, которые могут сопровождаться микседемой.
а. Эндемический зоб.
б. Субтотальная резекция диффузного токсического зоба.
в. Тиреоидит Хашимото.
г. Тиреоидит Риделя.
д. Аденома.
15. У больного сахарным диабетом наблюдаются признаки нарастающей почечной недостаточности. Произведена пункционная биопсия почки. Выберите изменения, характерные для диабета (или его осложнения), которые могли быть обнаружены в биоптате.
а. Гиалиноз и плазматическое пропитывание артериол.
б. Расширение мезангия с очаговым накоплением мембраноподобного вещества.
в. Полулуния из пролиферирующего нефротелия в капсуле.
г. Лимфогистиоцитарная инфильтрация стромы с наличием ПЯЛ, перигломерулярный склероз.
д. Гликогенная инфильтрация нефроцитов тонкого сегмента.
16. Первичная надпочечниковая недостаточность (первичная аддисонова болезнь) вызывается:
а. Аутоиммунными механизмами.
б. Туберкулезом.
в. Гистоплазмозом.
г. Метастазами опухоли.
д. Амилоидозом.
17. Выберите характерные проявления и осложнения сахарного диабета.
а. Гангрена ног.
б. Пиелонефрит.
в. Цирроз печени.
г. Множественные ксантомы кожи (ксантелазмы).
д. Слепота.
18. Ожирение по верхнему типу, лунообразное лицо, стрии на передней брюшной стенке свидетельствуют о наличии:
а. Синдрома Сиппла.
б. Синдрома Конна.
в. Синдрома Иценко—Кушинга.
г. Аддисоновой болезни.
д. Синдрома Уотерхауза—Фридериксена.
19. Диффузную лимфоидную инфильтрацию надпочечников наиболее часто обнаруживают при:
а. Синдроме Конна.
б. Синдроме Иценко—Кушинга.
в. Синдроме Уотерхауза—Фридериксена.
г. Аддисоновой болезни (первичной).
д. Феохромоцитоме.
20. Выберите положения, верные в отношении заболеваний щитовидной железы.
а. Эндемический зоб связан с дефицитом йода в воде и пищевых продуктах, что приводит к гиперплазии фолликулярного эпителия с последующей атрофией и накоплением коллоида.
б. Гипертиреоз связан в основном со спорадическим зобом.
в. Базедова болезнь (Грейвса) связана с усилением продукции тиреотропного гормона гипофиза.
г. Тиреоидит Хашимото — одна из основных причин гипотиреоза.
д. Для тиреоидита Риделя характерно диффузное разрастание соединительной ткани.
ОТВЕТЫ
1. а. б, в, д. Диабетический гломерулосклероз может быть диффузным, т.е. сопровождаться диффузным утолщением базальных мембран и расширением мезангиального матрикса, либо узелковым. Возможны также смешанные формы. Протеинурия и артериальная гипертензия — характерные клинические проявления. Некротический папиллит (некроз сосочков пирамид — папиллонекроз) — также характерное проявление сахарного диабета, связанное с диабетической микроангиопатией, но не имеющее отношения к диабетическому гломерулосклерозу.
2. г. При аддисоновой болезни отмечается гипотония из-за деструкции коры надпочечников и дефицита минералокортикоидов. При синдроме Конна, сопровождающем кортикальные аденомы надпочечника, наоборот, возникает гипертензия вследствие избыточной продукции альдостерона. Синдром Иценко—Кушинга, возникающий при аденомах коры надпочечника и гипофиза (в этих случаях он называется не синдромом, а болезнью), а также медикаментозный синдром Иценко—Кушинга (при лечении глюкокортикоидами) сопровождается также артериальной гипертензией. Феохромоцитома (опухоль мозгового вещества надпочечников — any дома), а также медуллярная гиперплазия надпочечников приводят к гипертензии из-за избыточной продукции катехоламинов.
3. г. Аденомы щитовидной железы чаще всего являются эутиреоидными, некоторые могут сопровождаться гипертиреоидизмом вследствие избыточного образования тиреоидных гормонов.
4. д. Диффузная лимфоцитарная инфильтрация с формированием лимфоидных фолликулов, антимикросомальные антитела, повышенный риск возникновения у лиц с HLA-DR5-гаплотипом, сочетание с аутоиммунными болезнями, такими, как пернициозная анемия, инсулинозависимый сахарный диабет,— характерные проявления тиреоидита Хашимото и свидетельствуют о его аутоиммунной природе. Однако вследствие деструкции и атрофии паренхиматозных элементов возникает гипотиреоидизм с развитием микседемы в финале заболевания, а не гипертиреоидизм.
5. г. У больной — болезнь Грейвса (базедова болезнь), сопровождающаяся тиреотоксикозом с повышением уровня тиреоидных гормонов — Т4 и Т3 и снижением уровня ТТГ. Рецепторы ТТГ на фолликулярном эпителии при болезни Грейвса стимулируются не ТТГ, а аутоантителами — тиреоидстимулирующим иммуноглобулином.
6. а. Фокальный склероз островков или отложения амилоида (амилина) характерен для сахарного диабета II типа (инсулинонезависимого). При диабете I типа, как правило, выявляется диффузная атрофия островков с уменьшением количества b-клеток, их дегрануляция, могут быть обнаружены также признаки инсулита — инфильтрация островков лимфоидными клетками. Диффузное поражение островков приводит к абсолютной недостаточности инсулина. Диабет I типа связан с аутоиммунным поражением островкового аппарата, возникает при наследственной предрасположенности: у больных часто обнаруживают определенные гаплотипы HLA-D, роль триггера нередко играют вирусные инфекции. Начинается заболевание обычно в детском возрасте. Отмечается склонность к кетоацидозу.
7. б. Аутоиммунные процессы играют роль в возникновении сахарного диабета I типа. Диабет II типа связан с увеличением резистентности клеток к инсулину, что может быть обусловлено изменением количества или дисфункцией клеточных рецепторов к инсулину или другими факторами. Уровень инсулина в крови у таких больных может быть нормальным или даже повышенным. Диабет II типа обычно возникает у тучных больных среднего возраста. Обычно не сопровождается кетоацидозом.
8. а, б, в, д. У тучного больного среднего возраста наиболее вероятно развитие инсулинонезависимого сахарного диабета (II типа), для которого характерны все представленные в условии задачи изменения поджелудочной железы, а также глюкозурия. Амилоидоз островков поджелудочной железы при сахарном диабете носит изолированный, а не генерализованный характер (продукция амилоида связана с b-клетками островков), поэтому в почке амилоида не выявляют. Обнаруженная в моче наряду с глюкозурией протеинурия, по-видимому, связана с развитием диабетического гломерулосклероза (проявление микроангиопатии в почках). Плазматическое пропитывание и гиалиноз артериол в биоптате кожи — также характерные проявления диабетической микроангиопатии.
9. а, б, в, г. У больного развился эндемический зоб, чаще всего имеющий вид узлового. Основным патогенетическим фактором является уменьшение содержания йода в воде и пище, что приводит к снижению синтеза гормонов щитовидной железы и повышению (а не понижению!) уровня тиреотропина и увеличению размеров щитовидной железы. Имеет место выраженный синдром гипотиреоидизма, проявляющийся микседемой. Представленная микроскопическая картина также характерна для этого заболевания (описан макрофолликулярный коллоидный зоб).
10. Рис. 36. Клиническая картина заболевания соответствует болезни Грейвса (базедова болезнь) — диффузному токсическому зобу. Для микроскопической картины характерны: высокий призматический эпителий, пролиферирующий с образованием сосочков, фолликулы неправильной “звездчатой формы”, жидкий вакуолизированный коллоид.
11. а. На рис. 35 представлен макрофолликулярный коллоидный зоб. Об этом свидетельствуют кистозно-растянутые фолликулы, выстланные уплощенным эпителием и заполненные густым коллоидом. Такой зоб протекает либо без изменения функции (увеличение массы железы компенсирует снижение выработки гормонов каждым фолликулом), либо сопровождается гипотиреоидизмом. Для тиреоидита Хашимото характерна массивная лимфоцитарная инфильтрация с образованием фолликулов (аутоиммунный тиреоидит), для тиреоидита Риделя — практически полное замещение ткани железы фиброзной тканью (“железный зоб”), для подострого тиреоидита — гигантоклеточная реакция (гигантоклеточный тиреоидит де Кервена).
12. а, б, в, г. Для “тиреотоксического сердца” характерны все перечисленные признаки, за исключением фибринозного перикардита, который не имеет отношения к тиреотоксикозу.
13. а, б, в, г. Жировой гепатоз — характерное проявление сахарного диабета, связанное с гиперлипидемией. При диабете в ядрах гепатоцитов часто выявляют гликогенную инфильтрацию, так же как и в нефроцитах петли Генле. Маленькие плотные почки с мелкозернистой поверхностью при сахарном диабете свидетельствуют о развитии диабетического гломерулосклероза (характерное проявление диабетической микроангиопатии). Атеросклероз при сахарном диабете рассматривают как диабетическую макроангиопатию, причем атеросклеротические осложнения (в частности, аневризма аорты) при диабете встречаются чаще и в более молодом возрасте. Поджелудочная железа при первичном сахарном диабете обычно уменьшена, плотная, часто с липоматозом (при 2-м типе). Бурый же цвет поджелудочной железы характерен только для одной формы вторичного диабета — “бронзового” диабета, развивающегося при идиопатическом гемахроматозе.
14. а, б, в, г. Микседема — синдром гипотиреоидизма у взрослых. Микседема чаще наблюдается при эндемическом зобе (связанном с недостатком йода в питьевой воде), после удаления железы (а также после облучения), при тиреоидите Хашимото, сопровождающемся деструкцией ткани железы, и тиреоидите Риделя, при котором отмечается массивный склероз с атрофией паренхимы. Аденома (доброкачественная опухоль) щитовидной железы чаще протекает без нарушения функции железы, но изредка сопровождается гипертиреоидизмом.
15. а, б, г, д. Плазматическое пропитывание и гиалиноз артериол — типичное проявление диабетической микроангиопатии. Расширение мезангия клубочков с очаговым накоплением мембраноподобного вещества характерно для узелковой формы диабетического интеркапиллярного гломерулосклероза. Гликогенная инфильтрация нефроцитов тонкого сегмента петли нефрона (петли Генле) также характерна для диабета. Лимфогистиоцитарная инфильтрация с примесью полиморфно-ядерных лейкоцитов, перигломерулярный склероз свидетельствуют о характерном осложнении сахарного диабета — пиелонефрите (в данном случае хроническом пиелонефрите с обострением). Эпителиальные же полулуния в полости капсулы клубочков — морфологическое проявление подострого злокачественного гломерулонефрита, не имеющего отношения к сахарному диабету.
16. а. Первичная надпочечниковая недостаточность — аутоиммунное заболевание, в настоящее время встречается довольно часто.
17. а, б, г, д. Гангрена — типичное осложнение сахарного диабета, связанное как с макроангиопатией (атеросклерозом), так и микроангиопатией. При сахарном диабете повышается восприимчивость тканей к различным инфекционным осложнениям; одним из наиболее типичных является пиелонефрит, который при диабете может осложниться некротическим папиллитом. Характерны для сахарного диабета многочисленные ксантомы кожи, связанные с гиперхолестеринемией. Слепота — осложнение диабетической ретинопатии (в основе которой — микроангиопатия). В печени при диабете развивается жировой гепатоз, который к циррозу, как правило, не приводит. Цирроз печени в сочетании с “бронзовым” диабетом развивается при идиопатическом гемахроматозе.
18. в. Перечисленные проявления характерны для синдрома Иценко—Кушинга, сопровождающегося гиперкортицизмом. Кроме того, для него характерны остеопороз, аменорея, артериальная гипертензия, гипергликемия.
19. г. Первичная (идиопатическая) аддисонова болезнь — аутоиммунное заболевание, при котором в корковом веществе надпочечников обнаруживают массивную лимфоидную инфильтрацию и склероз, что приводит к гипокортицизму. При синдроме Конна и Иценко—Кушинга выявляют, как правило, аденомы коркового вещества (или гиперплазию); феохромоцитома — опухоль мозгового вещества надпочечников. Синдром Уотерхауза — Фридериксена — острая надпочечниковая недостаточность, связанная с кровоизлияниями в надпочечники при острых инфекционных заболеваниях, чаще сопровождающихся эндотоксическим шоком и синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
20. а, г, д. Эндемический зоб связан с недостатком йода, при этом недостаточный синтез тиреоидных гормонов приводит к увеличению синтеза тиреотропного гормона гипофиза, в ответ возникает гиперплазия железы. Основная причина гипертиреоза (до 80 % случаев) — диффузный токсический зоб (базедова болезнь, или болезнь Грейвса). Спорадический зоб, как правило, протекает без нарушения функции щитовидной железы (эутиреоидно), но иногда с понижением или повышением ее функции. Болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб) — аутоиммунное заболевание, при котором появляются аутоантитела к рецепторам тиреотропного гормона, что приводит к ее гиперплазии и гиперфункции, при этом уровень тиреотропного гормона снижается. Тиреоидит Хашимото в начальных стадиях сопровождается некоторым повышением функции, а затем по мере развития лимфоидной инфильтрации и повреждения паренхимы возникает гипотиреоз. Тиреоидит Хашимото — одна из основных причин гипотиреоза. Тиреоидит Риделя (“железный зоб”) — заболевание неизвестной природы, для которого характерно полное замещение паренхимы железы фиброзной тканью.