Эффективность оздоровления в санаторном оздоровительном лагере

Перечень документов

1. Копия документа, удостоверяющего личность: паспорт (для лиц, достигших 14 лет) или свидетельство о рождении.

2. Копия СНИЛС.

3. Медицинская справка (форма № 079/у) для оздоровительного лагеря.

4. Копия сертификата о профилактических прививках (форма № 156/у – 93) (Приложение 1).

5. Страховой полис обязательного медицинского страхования.

6. Страховка от клещевого энцефалита, при наличии прививки – запись в прививочном сертификате или в справке.

7. Заявление представителей несовершеннолетнего (родителей, лиц, их заменяющих) о согласии на обработку персональных данных на каждого участника (Приложение 2).

8. Заявления представителей несовершеннолетнего (родителей, лиц, их заменяющих) на зачисление и отчисление в КГБУ ДО «АКДТДиМ» по дополнительной общеобразовательной программе во время проведения профильной смены (Приложение 3).

9. Сопровождающие лица, не являющиеся представителями несовершеннолетнего (родителями, лицами, их заменяющими), должны предоставить при заезде и выезде доверенность на сопровождение (Приложение 4) либо приказ, подписанный директором направляющей образовательной организации с печатью организации.

Приложение 1

Наименование медицинской организации	Код формы по ОКУД
	Код учреждения по ОКПО

	Медицинская документация
Адрес		Форма № 079/у
	Утверждена приказом Минздрава России
	от 15 декабря 2014 г. № 834н

МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА

На ребенка, отъезжающего в санаторный оздоровительный лагерь

1. Фамилия, имя, отчество ребенка

2. Пол

1. Мужской

2. Женский

3. Дата рождения

Место регистрации: субъект Российской Федерации

район

город

населенный пункт

улица

дом

квартира

тел.

5. № школы

класс

6. Перенесенные детские инфекционные заболевания

7. Проведенные профилактические прививки

8. Состояние здоровья:

Диагноз:		код по МКБ-10
	код по МКБ-10
	код по МКБ-10
	код по МКБ-10

9. Физическое развитие

10. Физкультурная группа

11. Рекомендуемый режим

12. Фамилия, инициалы и подпись медицинского работника

“

”

года

М.П.

оборотная сторона ф. № 079/у

Заполняется врачом санаторного оздоровительного лагеря

13. Состояние здоровья во время пребывания в санаторном оздоровительном лагере:

14. Перенесенные заболевания

15. Контакт с инфекционными больными

Эффективность оздоровления в санаторном оздоровительном лагере

16. Общее состояние в динамике

17. Масса тела: при поступлении

при отъезде

18. Динамометрия

19. Спирометрия

20. Фамилия, инициалы и подпись врача санаторного оздоровительного лагеря

“

”

года

Справка подлежит возврату в детскую поликлинику. Бланкер.ру

Приложение 2

Согласие обучающегося, родителя (законного представителя)

на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________ _________ ________,

(фамилия, имя, отчество)

законный представитель______________________ (кем приходится обучающемуся) обучающегося ___________________________________________ _____ _____________

(ФИО обучающегося)

___________________________________ ______________________________________ _,

(дата рождения)

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие КГБУ ДО «Алтайский краевой дворец творчества детей и молодежи», находящемуся по адресу 656002, г. Барнаул, ул. Пионеров, 2 (далее – Оператор) на обработку персональных данных моих и обучающегося, а именно - фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, паспортные данные и данные свидетельства о рождении, e-mail, телефон, данные о состоянии здоровья, месте обучения, фото и видео материалы с участием субъекта персональных данных - при условии, что их обработка осуществляется Оператором в целях организации и ведения образовательной деятельности. Даю согласие на доступ неограниченного круга лиц к информации о персональных данных (в том числе размещение в общедоступном источнике – официальном сайте Оператора). Даю согласие на осуществление любых операций с персональными данными, предусмотренных действующим законодательством РФ.

Я подтверждаю, что ознакомлен(а) с Положением о защите, хранении, обработке и передаче персональных данных работников и обучающихся КГБУ ДО «Алтайский краевой дворец творчества детей и молодежи» (утверждено приказом КГБУ ДО «АКДТДиМ» № 130 от 23 октября 2014 г). Я подтверждаю, что, давая настоящее согласие, действую по своей воле и в интересах обучающегося.

Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение неопределенного срока. Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании письменного заявления.

Информация для контактов _____________________________________________

«_ ___ » ___ ____ _________ 20__ _г_. _______________ __/___________ _ _____________

(подпись ) (фамилия, имя, отчество)

Приложение 3

Директору

КГБУ ДО «АКДТДиМ»

Новичихиной Н.В.

___________________________

ФИО родителя ребенка

заявление

Прошу зачислить моего ребенка __________________________________ (ФИО ребенка, год рождения) КГБУ ДО «Алтайский краевой дворец творчества детей и молодежи» по дополнительной общеобразовательной программе социально-педагогической направленности в краевое государственное бюджетное образовательное учреждение Алтайский краевой детский оздоровительно – образовательный лагерь «Березка» в профильный лагерь «Летний Фестиваль РДШ 22».

_______________ ________________/___________________

дата подпись расшифровка подписи