ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОЦЕССА ПСИХОКОРРЕКЦИОННОЙ РАБОТЫ

Поврежденное развитие

В отличие от других форм дизонтогенеза поврежденное раз­витие обусловлено более поздним (после 2,5-3 лет) патологиче­ским воздействием на мозг ребенка, когда большая часть мозго­вых систем в значительной степени уже сформировалась, и их недостаточность проявляется в признаках повреждения.

Характерной моделью поврежденного развития является ор­ганическая деменция, распад психических функций. В клинике различают два основных вида деменции — это резидуальная орга­ническая деменция и прогрессирующая деменция.

Резидуальная деменция проявляется в слабоумии, возникшем в результате остаточного поражения мозга из-за травмы, инфек­ции, интоксикации. Прогрессирующая деменция становится след­ствием хронически протекающего менингита, менингоэнцефали-та, опухолевого процесса, эпилепсии, склероза и пр.

В патогенезе и формировании клинико-психологических про­явлений органической деменции кроме этиологии важное значе­ние имеет время приобретения заболевания, а также степень рас­пространенности локализации процесса. Не менее значимы преморбидные (доболезненные) особенности личности больного. Г. Е. Сухарева на основе клинико-психологического анализа вы­делила четыре типа органических деменции у детей в зависимос­ти от ведущего патопсихологического синдрома.

Первый тип характеризуется преобладанием низкого уровня обобщений.

У второго типа на первый план выступают грубые нейродина-мические расстройства. Это заметно по резкой психической истощаемости, по плохой переключаемости и устойчивости внимания, по нарушению логического строя мышления с выраженной на­клонностью к персеверациям.

При третьем типе органической деменции резко выступает не­достаточность побуждений к деятельности, что проявляется в вя­лости, апатии, снижении активности мышления.

При четвертом типе — в центре клинико-психологической картины находятся нарушения критики и целенаправленности мышления, с грубым расстройством внимания, импульсивностью.

В процессе дифференциальной диагностики поврежденного развития от психического недораз­вития и задержанного развития необходимо учитывать следую­щие параметры:

— локализация повреждения;

— время возникновения дефекта;

— структура дефекта;

— особенности психического и физического развития ребен­ка до заболевания;

— особенности семейного воспитания ребенка.

По локализации повреждения традиционно выделяются две группы детей с поврежденным развитием: локальное поврежден­ное развитие и диффузное поврежденное развитие.

При локально поврежденном типе развития специфика фор­мирования когнитивных процессов определяется локализацией поражения. Например, у ребенка, перенесшего черепно-мозговую травму в височной области в возрасте 8 лет, наблюдаются афази-ческие расстройства, что в значительной степени негативно отра­жается на усвоении чтения, письма.

Для диффузного поврежденного типа развития характерны бо­лее выраженные нарушения психических функций. Это проявля­ется в грубом нарушении работоспособности, в трудностях регуля­ции своей деятельности, а также в многочисленных аффективных нарушениях. В связи с этим компенсация дефекта при таком типе развития значительно снижена.

При поврежденном психическом развитии ребенок приобрета­ет дефект не раньше 2,5-3 лет, когда основные функциональные структуры мозга у него уже сформировались, однако время приоб­ретения дефекта имеет важное значение при анализе специфики поврежденного развития.

Важное значение в исследовании гностических особенностей у детей с поврежденным развитием имеют нейропсихологические ис­следования. В нейропсихологических исследованиях отечественных и зарубежных психологов отмечается, что мозговые поражения в дет­ском возрасте приводят к нарушениям зрительно-пространственных функций. У детей, так же как у взрослых, нарушению перцептивных процессов в большей степени выступают при поражении правого полушария мозга, чем левого. Например, при ранних поражениях правого полушария показатели выполнения зрительно-пространственных и конструктивных тестов в сравнении с возрастной нормой сни­жены в три. Значимость правого полушария в разных видах психической деятельности ре­бенка проявляется разновременно. Например, при тактильно-про­странственном восприятии активность правого полушария обна­руживается в возрасте 8 лет, а при зрительном в возрасте 5-7 лет При образных формах деятельности преобладание активности правого полушария отчетливо выступает в дошкольном возрасте).

В многочисленных нейропсихологических исследованиях взрос лых больных с органическими поражениями головного мозга были выявлены выраженные изменения межполушарных взаимодейст вий. Поражение правополушарных структур приводит к изменению психосенсорных процессов, обусловливая нарушения чувственного познания внешнего мира и самого себя. При поражении левого по лушария в большей степени страдают психомоторные и речевые процессы, что негативно влияет на абстрактные функции.

В процессе онтогенеза изменяются механизмы и внутриполу-шарного взаимодействия. Проводя нейропсихологический анализ памяти у детей с очаговыми поражениями мозга, Семерницкая выявила высокую корреляцию снижения объема слухоречевой па­мяти с поражением левой височной доли. В перцептивной сфере были отмечены связи нарушения зрительного восприятия с пора­жением затылочной доли и нарушения зрительно-конструктив­ной деятельности с поражением теменной доли.

Нейропсихологический подход при изучении высших психиче­ских функций у детей с очаговыми поражениями головного мозга позволил приблизиться к решению важнейших вопросов, связан­ных как с общими принципами мозговой организации психических процессов, так и с закономерностями ее формирования в онтоге­незе. На основе нейропсихологического анализа Э. Г. Семерницкая убедительно доказала, что онтогенетическое развитие высших кор­ковых функций предполагает не столько дифференциацию, сколь­ко интеграцию различных отделов головного мозга, обеспечивае­мую развитием межполушарных и внутриполушарных связей, Полученные данные имеют важное значение для психокоррекци-онной работы, так как они позволяют дифференцированно подой­ти к структуре и локализации дефекта.

Структура дефекта при поврежденном развитии в отличие от психического недоразвития отличается парциальностью (частич­ностью) расстройств. Это могут быть грубые локальные корковые или подкорковые нарушения, что наглядно проявляется в нару­шении гнозиса, праксиса, а также в регуляции поведения, В дет­ском возрасте это, как правило, корково-подкорковые нарушения, но в более старшем возрасте может иметь место первичное по­вреждение лобных систем.

Наряду с выпадением отдельных частных корковых функций у ребенка прежде всего отмечаются расстройства эмоциональной сферы. Кроме того, структура психического дефекта при повреж­денном развитии отличается выраженной полиморфностыо. Это проявляется в разнообразных интеллектуальных, эмоционально-волевых и личностных нарушениях.

Динамика дефекта при поврежденном развитии чрезвычайно своеобразна. Повреждение ведет к явлениям изоляции отдельных систем, распаду сложных иерархических функциональных связей, что нередко приводит к грубым регрессам интеллекта и поведения.

Наиболее тяжелые нарушения психики наблюдаются у детей вследствие перенесенных менингитов и менингоэнцефалитов, при которых могут возникнуть три основных вида слабоумия:

— органическое слабоумие с грубым нарушением мыслитель­ных операций;

— задержка психического развития с нарушением предпосы­лок в развитии интеллекта (память, внимание и др.);

— психопатоподобное поведение с грубым нарушением эмо­ционально-волевой сферы.

В отличие от умственной отсталости у детей с органическим слабоумием вследствие перенесенного менингита или менингоэн-цефалита наблюдается выраженное нарушение нейродинамики психических процессов, нарушения целенаправленности мышле­ния и более выраженное нарушение критичности.

Поврежденное развитие может наблюдаться и у детей, перенес­ших тяжелые травмы головного мозга. В клинической практике различают два вида черепно-мозговых травм —- это контузия (тя­желая травма мозга) и комоция (сотрясение мозга) и три стадии динамики последствий травмы: острая, подострая и резидуальный период.

М. О. Гуревич, изучая отдаленные последствия поврежденного развития при травмах мозга, выделяет четыре клинических этапа:

1. Травматическая церебрастения, при которой у больного на­блюдается неспособность к умственному напряжению, повышен­ная утомляемость. В целом адаптация детей удовлетворительная. Они продолжают обучаться в школе, однако при усложнении жизненной ситуации у них могут наблюдаться обострения в ви­де головокружения, нарушения сна, снижения общего психичес­кого тонуса. Наши исследования показали, что при травматичес­кой церебрастении наблюдается выраженное нарушение объема,и переключаемости внимания, снижение объема памяти в слухо­вой и зрительной модальностях, нарушение динамики мыслитель­ных процессов. В структуре их личности четко прослеживается повышенная фрустрированность, эмоциональная неустойчивость, ригидносхь поведения.

2. Травматическая церебропатия проявляется у детей либо в апатии, вялости, общей заторможенности, т. е. в апатодинамиче-ском синдроме либо, наоборот, в повышенной возбудимости, в дви­гательной расторможенности. У детей наблюдается эйфория, отменяется беспечность, могут наблюдаться такие аффективные ре­акции, как агрессивность, взрывчатость. Дети этой группы испы­тывают существенные затруднения в обучении в школе. На фоне общей неуспеваемости у них наблюдается выраженное психопато-подобное поведение. Обращает на себя внимание неадекватность самооценки и снижение критики своего состояния.

3. Травматическое слабоумие проявляется не только в сниже­нии интеллектуальной деятельности, но и в снижении интеллек­туальной активности у ребенка. В структуре личности отмечается выраженное снижение критики своего состояния, нарастает безде­ятельность. Мыслительные операции отличаются тугоподвижно-стью, ригидностью, в некоторых случаях отмечается амнестичес-кая афазия.

4. Травматическая эпилепсия. В различные сроки после травмы мозга у детей могут возникнуть эпилептические припадки. На их фоне у больного появляется травматическая астения, наблюдаются нарушения личности, что проявляется в повышенной агрессивнос­ти, аффективности, в психопатоподобном поведении. У большинст­ва детей снижается интеллектуальная работоспособность и учебная деятельность в целом.

Один из вариантов поврежденного развития — деменция вслед­ствие ревматических заболеваний у детей, мало изученная в психо­патологии и патопсихологии. Ревматические болезни нередко приводят к ревматоидным ар­тритам. Ревматоидный артрит (РА) — системное воспалительное заболевание соединительной ткани, относится к хроническим за­болеваниям суставов. Ревматоидным артритом чаще всего заболе­вают дети в возрасте от 7 до 14 лет, реже он наблюдается у детей преддошкольного и старшего школьного возраста Ограничение по­движности, боли во время обострения процесса, частые длительные госпитализации — все это неблагоприятно сказывается на личнос­ти ребенка.

В динамическом исследовании детей в возрасте от 8 до 14 лет больных ревматоидным артритом нами были выявлены у них та­кие стабильные личностные характеристики, как эмоционально-во­левая неустойчивость, пассивность, неуверенность в своих силах, зависимость от окружающих, коммуникативные трудности. С уве­личением степени тяжести дефекта понижается фрустрационная толерантность и увеличивается уровень психической дезадаптации. Психическая дезадаптация у детей с ревматоидным артритом про­является и в нарушении у них умственной работоспособности, ко­торая резко снижается при средней и тяжелой степени функцио­нальной недостаточности. Корреляционный анализ выявил тесную положительную связь показателя дезадаптации, фрустрированно-сти и тревожности с показателями нарушения умственной работо­способности. Структурообразующими компонентами личности у детей с ревматоидным артритом являются пассивность, эмоцио­нальная нестабильность, тревожность. С возрастом и с нарастани­ем тяжести заболевания их значимость увеличивается (Мамайчук, 1995). Анализ полученных данных позволил выделить три стадии повреждения психики при ревматоидном артрите.

Первая, наиболее легкая — это ревматическая астения, ее при­знаки: раздражительная слабость, повышенная возбудимость, утомляемость. Исследования показали, что на данной стадии нарушения в структуре дефекта у больных наблюдается эмоцио­нально-волевая неустойчивость, которая негативно отражается на умственной работоспособности.

Вторая стадия — ревматическая церебрастения. На фоне дви­гательных и сенсорных расстройств у детей отмечается нарас­тание скованности, замедленности движений, нарушение оптиче­ского восприятия. В структуре психического дефекта на этой стадии четко проявляется нарушение интеллектуальной работо­способности. Отмечается выраженное нарушение свойств внима­ния, уменьшение объема памяти, лабильность мыслительных про­цессов. На этой стадии дети болезненно переживают возникшие трудности в учебной деятельности, наблюдается критика своего состояния.

На третьей стадии — ревматическая церебропатия — у детей отмечается выраженное нарушение интеллектуальной работоспособности, отражающееся на процессе чтения, письма, счета. Это протекает на фоне выраженных эмоциональных расстройств и не­стабильности поведения.

Результаты анализа закономерностей распада высших психи­ческих функций при различных вариантах поврежденного разви­тия у детей говорят о необходимости строго дифференцированно­го подхода. Требуются данные о времени приобретения дефекта, его локализации и тяжести. Таким образом, в отличие от психиче­ского недоразвития и задержанного развития данный вариант ди.ч-онтогенеза обусловлен более поздним неблагоприятным воздей­ствием на мозг ребенка, когда большая часть мозговых систем уже сформировалась и их недостаточность проявляется в признаках повреждения. На первый план при поврежденном развитии высту­пает парциальность расстройств психических функций. Важными дифференциально-диагностическими критериями при поврежден­ном развитии являются динамика развития дефекта и время его возникновения.При данном виде дизонтогенеза наиболее часто встречаются корково-подкорковые нарушения, что становится за­метным по инертности мышления, по выраженной истощаемое™ внимания, по персевераторным явлениям. В более тяжелых случа- ' ях наблюдается выраженное нарушение целенаправленности мы­шления, критичности поведения.

Важное место в системе психологической помощи детям с по­врежденным развитием занимает психологическая коррекция. Она направлена на восстановление пораженных или утраченных психи­ческих функций, а также на адаптацию ребенка к приобретенному дефекту. Перед психологом стоит задача правильно определить время возникновения дефекта, значимость утраченной функции в общем психическом развитии ребенка, тяжесть нарушения и пре-морбидные особенности личности. Целесообразно использовать классификацию М. О. Гуревича, отражающую клинические этапы отдаленных последствий поврежденного развития.

ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОЦЕССА ПСИХОКОРРЕКЦИОННОЙ РАБОТЫ

При составлении психокоррекционной программы для детей с поврежденным развитием необходимо ориентироваться на опи­санные выше системообразующие факторы, определяющие специ­фику поврежденного развития (локализация повреждения; время возникновения дефекта; особенности психического и физического развития ребенка до заболевания; особенности семейного воспи­тания ребенка).

Психокоррекционная работа с ребенком должна быть начата только после согласования с врачом невропатологом, особенно на начальных стадиях заболевания.

Перед началом коррекционной работы должно быть проведено тщательное исследование когнитивных процессов с использовани­ем нейропсихологического подхода. Сам процесс психологической коррекции должен проводиться с участием педагога-дефектолога и родителей.

Занятия можно проводить в группах и индивидуально в зави­симости от возраста ребенка, его мотивации, структуры и тяжести дефекта. Не рекомендуется формировать группу из детей с одно­родными патопсихологическими синдромами, например повышен­ная расторможенность. В группе должно быть не более 3-4 детей. Основным направлением психологической коррекции детей с це-ребрастеническим синдромом является повышение их умственной работоспособности. Это достигается с помощью специальных пси­хотехнических приемов по развитию памяти, внимания, скорости реакций и пр.

Психокоррекция активации внимания должна проводиться по­этапно на основе развития навыков самоконтроля и на основе про­цедур переноса сформированных навыков на новые объекты и си­туации (Гальперин П. Я., Кобыльницкая Л. С, 1974). С помощью метода поэтапного формирования контроля детям предлагается ис­правление ошибок в их письменных работах, затем в разных зада­ниях другого рода (тест Бурдона, ошибки в узорах, смысловые не­суразности в картинках и рассказах, различные лабиринты и пр.). Основной задачей таких занятий является формирование самокон­троля у ребенка, а также превращение самого процесса выполнения заданий в сокращенное, обобщенное и автоматизированное, идеаль­ное действие.

Программа коррекции внимания включает в себя также спе­циальные психотехнические игры, разработанные и успешно при­меняемые в спорте (Цзен Н. В. и Пахомов Ю. В., 1988). Исполь­зование этих игр вызывает у детей яркие положительные эмоции, способствует развитию не только свойств внимания, саморегуля­ции, но и навыков общения, совместного решения задач, пережи­ваний, сопереживаний успеха.

Коррекцию отдельных свойств внимания, таких как: устойчи­вость, переключение, распределение — рекомендуется проводить в процессе специально организованных индивидуальных занятий. Ребенку можно предложить специальные таблицы на отыскивание чисел, букв, подсчет кружков в секторах круга, обнаружение отсут­ствующих деталей в изображениях, последовательное и усложнен­ное вычитание чисел и пр. Для эффективного выполнения этих заданий важна положительная мотивация у ребенка, а также поощ­рение со стороны психолога, адекватная оценка успехов ребенка.

Психологическая коррекция оперативной памяти включает, в себя формирование у детей установки на запоминание. Целесо­образно развивать рациональные способы запоминания с помо- Щыо специальных методов классификации, выделения смысловых опор, составления плана запоминания и ассоциативных приемов.

Для преодоления общей утомляемости детей применяется психологическая коррекция эмоциональных нарушений. Она должна способствовать снятию тревожности, повышать уверен­ность ребенка в эффективности занятий. С этой целью можно ре- комендовать многообразные психорегулирующие тренировки.

Важное значение имеет охранительно-стимулирующий ре­жим, который должен быть рекомендован ребенку врачом и акку­ратно им выполняться. Психологу необходимо обратить внима­ние ребенка и родителей на выполнение режимных мероприятий.

Главным направлением психокоррекции при церебропатии явля­ется исправление нарушений поведения у ребенка. Это успешно до­стигается с помощью повышения социальной активности больного ребенка в семье, в школе, правильной организации его жизнедеятель­ности. Аффективная неустойчивость, выраженные колебания рабо­тоспособности, недостаточность операционально-технических харак­теристик психической деятельности, часто наблюдаемые у детей с церебропатиями, успешно корригируются в процессе разнообраз­ных предметно-практических манипуляций ребенка. С этой целью ребенку можно предложить игры со строительным материалом (мо­заики, конструкторы, лего и пр.). Целесообразно использовать также рисование, лепку, аппликации как психокоррекционные техники.

Не менее важным направлением психологической коррекции является работа с родителями. Перед психологом стоит задача дать родителям объективную информацию об эмоционально-во­левых особенностях их ребенка, помочь понять его проблемы.

Психологическая коррекция детей и подростков с приобре­тенным слабоумием должна быть построена с учетом специфики дефекта. После перенесенного повреждения или заболевания у де­тей на этой стадии наблюдается грубое нарушение регуляции де­ятельности, изменение операциональной стороны деятельности, распад отдельных, сформированных до заболевания высших пси­хических функций. Все это часто проявляется на фоне выражен­ной эмоциональной инертности, вялости, апатии или, наоборот, на фоне эмоциональной расторможенности. В связи с этим психо-коррекционная работа должна проводиться в двух направлениях:

Первое — правильная организация жизнедеятельности ребен­ка в семье или в специальном учреждении.

Второе — это обучение ребенка доступным ему видам деятельно­сти (онтогенетическая ориентация психокоррекционного процесса).

В рамках первого направления необходима целенаправленная работа с родителями. Перед психологом стоит задача смягчить тот эмоциональный дискомфорт, который испытывают родители в связи с тяжелой болезнью ребенка. Это достигается следующи­ми приемами:

— организация родительских ассоциаций и клубов с целью оказания взаимной поддержки родителям тяжело больных детей;

— психотерапевтическая работа с родителями, особенно с от­цами больных детей;

— активное включение родителей в процесс психологической коррекции и диагностики. Присутствуя на занятиях, родите­ли сами видят и оценивают потенциальные возможности ре­бенка, что способствует более адекватному восприятию про­блем и перспектив его дальнейшего психического развития. Второе направление психологической коррекции содержит следующие задачи:

— обучение ребенка доступным видам предметно-практичес­кой деятельности;

— формирование навыков самообслуживания;

— формирование саморегуляции поведения и навыков общения.

Для реализации этих задач целесообразно использовать спе­циальные методы, разработанные М. Монтессори. Концепция Монтессори в целом построена на представлении об определяющей роли активной целенаправленной предметно-практической деятельности для развития психики детей с наруше­ниями в развитии. Разработанный автором методический матери­ал пользуется огромной популярностью в лечебной педагогике.

Суть метода М. Монтессори заключается в том, что ребенок все­гда сам выбирает из набора дидактического материала тот, который удовлетворяет актуальную потребность развития. Практика сво­бодного выбора способствует формированию самостоятельности и инициативы у ребенка. Методической основой для использова­ния дидактического набора М. Монтессори в нсихокоррекционной работе с детьми являются ее направленность на качественное раз­витие психических функций. Занятия проводятся индивидуально или в небольшой группе детей. Время занятий колеблется от 30 до 60 минут. Отношения между психологом и ребенком регулируют­ся следующими положениями:

Учитывая разнообразие и тяжесть клинических проявлений у детей с поврежденным психическим развитием, выраженных в нарушениях эмоционально-волевой сферы, интеграции поведе­ния, в сопутствующих синдромах (эпилептический, гипердинами­ческий, апатоабулический и др.) дети должны обязательно на­блюдаться невропатологом или психоневрологом. В связи с этим при составлении программы психологической коррекции психо­лог должен обязательно проконсультироваться с клиницистами.