Продолжения приложения 1

(фамилия и имя указываются

_ ARLOUSKIKH YULIYA, урожденная Курбатова Юлия Игоревна, фамилияизменена в__

буквами русского и латинского алфавитов в соответствии с документом, удостоверяющим личность,

связи со вступлением в брак 30 декабря 2013 года, имя отчество не меняла ­ в случае изменения (изменений) фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена, отчества, причину и дату

______________________________________________________________________________________________________________изменения (изменений)[3]

2. Число, месяц, год и место рождения 12.06.1990 года, Таджикская ССР город Чкаловск ­

3. В гражданстве (подданстве) какого иностранного государства состоите в настоящее время (состояли ранее) Республика Беларусь приобретено в 2003 году по факту постоянного проживания, ранее состояла в гражданстве СССР, утрачено в 1991 году в связи с распадом СССР. С 1991 года по 1993 год состояла в гражданстве Республики Таджикистан, утрачено в связи с переездом с родителями в Республику Беларусь. С 1993 года по 2003 год являласьлицом без гражданства _

(где, когда и на каком основании, приобретено, утрачено)

4. Пол женский ____ __ ______________________________________________________________ ­ (мужской, женский)

5. Документ, удостоверяющий личность, паспорт, гражданина Республики Беларусь,
серия КВ 2005149 выдан 27.01.2014 года Дрибинским РОВД Могилёвской области, действителен до 27.01.2024 года _ ­

(номер и серия документа, кем и когда выдан)

6.Национальность_ русская ­ (указывается по желанию)

7. Вероисповедание православие_______________________________________________________ ____

(указывается по желанию)

8. Семейное положение замужем, свидетельство о заключении брака I-ЧО №0199051, _ ­

(женат (замужем), холост (незамужняя), вдовец (вдова)

выдано 30 декабря 2013 года отделом ЗАГС Горецкого райисполкома Могилевской области ­

разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе) и место выдачи)

9. Имеете ли основание для получения вида на жительство в упрощенном порядке

Да, являюсь гражданином Республики Беларусь ­

(являетесь участником Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, или членом его семьи[4]; признаны носителем русского языка; прибыли в Российскую Федерацию в экстренном массовом порядке, получили статус беженца (временное убежище) и являетесь участником Государственной программы; сами либо родственник подвергнуты незаконной депортации с территории Крымской АССР; являетесь гражданином Республики Беларусь)

10. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):

11. Сведения о трудовой деятельности за последние три года, предшествующие подаче заявления включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования)[5];

12. Вид и величина среднемесячного дохода со дня получения разрешения на временное проживание:

13. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) _ ИНН 780643317903 выдан 17.10.2019 года Межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службой №21 по Санкт-Петербургу ­

14. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации ____ не имею __________________­ ______

(если да, то указать когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)

15. Адрес места жительства (пребывания), телефон Российская Федерация, город Санкт-Петербургу, улица Маршала Тухачевского дом 1, квартира 26, телефон:+79627085901; +79650305636 ­

Вместе с заявлением представляю следующие документы:

Нотариально-заверенный перевод паспорта, квитанция об оплате государственной пошлины 5000 рублей, копия отрывной части уведомление о постановке на миграционный учет, сертификат об отсутствии ВИЧ инфекции, медицинское заключение об отсутствии инфекционных заболеваний, заключение врача психиатра-нарколога, справка о наличии вклада в ПАО «Сбербанк», 4 фотографии ­

Я предупрежден(а), что в выдаче вида на жительство мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального закона от 25 июля 2002 г. N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации".

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.

С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения вида на жительство, согласен.

"__" _________________ 20__ г. _________________________________

(дата подачи заявления (подпись заявителя проставляется

проставляется заявителем в присутствии уполномоченного

в присутствии уполномоченного должностного лица)

должностного лица)

Заявление принято к рассмотрению "__" _______________ 20__ г.

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.

__________________________________ _________ _________________________

(должность уполномоченного должностного (подпись) (фамилия, инициалы)

лица, принявшего документы)