Форма заявления-анкеты
Заявление
О включении в члены общественного совета
муниципального образования Куркинский район
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
прошу включить меня в состав Общественного совета муниципального образования Куркинский район
  1
| Должность | 
|
| Дата рождения | ||
 3
| Место жительства | |
 4
| Контактный телефон | |
 5
| E-mail (при наличии) | |
  6
| Уровень образования, наименование учебного заведения | |
| Наличие ученого звания, ученой степени | ||
 8
| Трудовая деятельность за последние 5 лет | |
 9
| Общественная деятельность | |
 10
| Наличие (отсутствие) неснятой или непогашенной судимости | |
| 11
| Дополнительная информация |
В случае согласования моей кандидатуры подтверждаю соответствие требованиям, предъявляемым к члену общественного совета при органе местного самоуправления Куркинского района, и выражаю свое согласие войти в состав общественного совета.
К заявлению прилагаю:
копию паспорта;
фото 3х4;
согласие на обработку персональных данных;
протокол о выдвижении кандидата в члены общественного совета _____________________________________________________________________,
(наименование должности руководителя организации)
содержащего предложение о выдвижении кандидата в члены общественного совета (при наличии).
«____» ________ 2020 г. __________/_________________/
(подпись) (расшифровка подписи)
Приложение 2
Я, __________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения лица)
_______________________________________________________________________________________________________
(наименование основного документа, удостоверяющего личность, и его реквизиты)
проживающий(ая) по адресу____________________________________________________ _____________________________________________________________________,
в порядке и на условиях, определенных Федеральным от 27.07.2006 N 152-ФЗ «О персональных данных», выражаю __________________________________________
_____________________________________________________________________ (наименование органа местного самоуправления Куркинского района)
расположенному (ной) по адресу:________________________________________
(далее - оператор), согласие на обработку персональных данных, указанных в анкете кандидата
в общественный совет _______________________________________________________________________________________________________
(наименование органа местного самоуправления Куркинского района)
Я предоставляю оператору право осуществлять следующие действия с моими персональными данными: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, передача персональных данных по запросам органов государственной власти Тульской области в рамках их полномочий) с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, размещение их на официальном сайте органа местного самоуправления Куркинского района в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» и (или) на странице исполнительного органа власти, размещенной на официальном Интернет-сайте органа местного самоуправления Куркинского района. Оператор вправе осуществлять смешанную (автоматизированную и неавтоматизированную) обработку моих персональных данных посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими представление отчетных данных (документов).
Срок действия настоящего согласия ограничен сроком полномочий общественного совета, членом которого я являюсь.
Я оставляю за собой право отозвать настоящее согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку уполномоченному представителю оператора.
В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных оператор обязан уничтожить мои персональные данные, но не ранее срока, необходимого для достижения целей обработки моих персональных данных.
Я ознакомлен (а) с правами субъекта персональных данных, предусмотренными Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».
«____» ________ 2020 г. ______________/________________________
(подпись) (расшифровка подписи)