Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.
Сознание: ясное, ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации.
Соответствие внешнего вида возрасту: соответствует, выглядит моложе или старше паспортного возраста.
Положение больного: активное, пассивное, вынужденное с указанием характерных особенностей.
Телосложение: правильное, неправильное.
Тип конституции: нормостенический, астенический, гиперстенический. Масса тела (в кг). Рост (в см). ИМТ-
Выражение лица: нормальное, лицо»лихорадящего больного», »митральное»лицо, лицо «Гиппократа», »лунообразное», лицо»нифритика», лицо больного тиреотоксикозом, акромегалией, склеродермией и др.
Голова: патологические изменения формы, величины, положения, объема движения головы,, особенности оволосения на голове. Кожа и видимые слизистые. Цвет кожи и слизистых: нормальный, бледность, покраснение, желтушность, цианоз, серая или бронзовая окраска, участки гиперпигментации и депигментации. Влажность: нормальная, повышенная, пониженная. Тургор (эластичность)кожи: нормальный, пониженный. Патологические изменения на коже: сыпи, кровоизлияния, трофические изменения (язвы, пролежни), ссадины, рубцы, сосудистые звездочки (телеангиаэктазии), ксантелазмы, шелушение кожи. Тип оволосения.
Подкожно-жировой слой: умеренный, пониженный, кахексия, повышенный тип ожирения, отеки. Локализация и распространенность отеков. Выраженность: пастозность, умеренные и резко выраженные. Цвет кожи и ее плотность в местах отеков.
Лимфатические узлы. Последовательность исследования: затылочные, околоушные, подчелюстные и подбородочные, шейные передние и задние, над и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные. Характеристика лимфоузлов: форма, величина, плотность, болезненность, характер поверхности, подвижность, спаянность лимфоузлов между собой и с окружающими тканями, изменения цвета кожи над лимфоузлами.
Опорно-двигательный аппарат.
Мускулатура: масса (развита умеренно, увеличена и понижена)симметричность развития (симметрична, одностороня или локальная атрофия мышц), тонус (нормальный, повышенный, пониженный), сила отдельных мышечных групп. Суставы: конфигурация (правильная, неправильная - деформация, дефигурация);изменения величины, цвета тканей и кожной температуры над суставами; наличие болезненности при движениях или пальпации; объем активных движений.
Кости: исследование костей конечностей, позвоночника и таза (деформации, утолщения, размягчения, болезненность при пальпации и поколачивании, »барабанные»пальцы).
ОРГАНЫДЫХАНИЯ.
Осмотр носа: форма носа (правильная, неправильная), носовое дыхание (свободное, затрудненное), крылья носа (участвуют или не участвуют в акте дыхания).
Осмотр и пальпация гортани: форма (правильная измененная), положение (нормальное, смещение в одну из сторон), болезненность при пальпации, подвижность гортани
. при пальпации (нормальная, ограниченная).
Осмотр грудной клетки. Форма грудной клетки (правильная-нормостеническая, астеническая, гиперстеническая; патологическая-эмфизематозная, кифосколиотическая, воронкообразная, ладьевидная, паралитическая, рахитическая);объем или величина половин грудной клетки (симметричны, увеличение или уменьшение одной из половин);наличие односторонних западений или выпячиваний.
Участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания (одинаковое, отставание одной из половин);тип дыхания (брюшной грудной, смешанный);частота дыхания (нормальная, учащение, урежение)с указанием числа дыханий в одну минуту; глубина дыхания (нормальная, поверхностное - дыхание Биота, Чейн-Стокса);участие в дыхании вспомогательной мускулатуры шеи, плечевого пояса, межреберных мышц и др.)
Пальпация грудной клетки. Пальпация тканевых структур грудной стенки, определение болезненности и патологических изменений кожи и подкожно-жирового слоя над грудной клеткой, межреберных мышц и нервов, ребер. Эластичность грудной клетки (нормальная, ригидность всей грудной клетки или одной из ее половин)
. Голосовое дрожание (нормальное, усиленное, ослабленное)с указанием конкретной топографической области. Определение добавочных дыхательных шумов (сухих хрипов, шума трения плевры).
Перкуссия.
Сравнительная перкуссия легких (перкуторный звук - ясный легочный, притупленный или тупой, тимпанический, коробочный, притуплено-тимпанический) с обозначением топографических областей, над которыми выявлены изменения.
Топографическая перкуссия легких. Последовательность
определения границ.
1. Высота стояния верхушки левого легкого: а)спереди, б)сзади.
2. Высота стояния верхушки правого легкого: а)спереди, б)сзади.
3. Ширина верхушек легких.
4. Нижние границы правого и левого легкого по линиям
А)Окологрудинная +
Б)срединно-ключичная +
В)передняя подмышечная + +
Г)средняя-«- + +
Д)задняя-«- + +
Е)лопаточная + +
Ж)паравертебральная + +
Подвижность легочного края:
А)справа: по срединно-ключичной, средней подмышечной, лопаточной;
Б)слева: по средней подмышечной, лопаточной.
Аускультация легких.
Над симметричными участками обоих легких уточняется
Характер дыхательных шумов. Основные дыхательные шумы:
Везикулярное дыхание с его возможным физиологическим усилением или ослаблением и физиологическое бронхиальное (ларинго-трахеальное)дыхание. Изменения везикулярного дыхания при патологии: ослабление или усиление, жесткое везикулярное дыхание, дыхание с удлиненным выдохом, саккадированное дыхание. Патологическое бронхиальное дыхание и его разновидности-«амфорическое», »компрессионное»бронхиальное, бронхо-везикулярное. Добавочные дыхательные шумы: хрипы-сухие (свистящие и жужжащие), влажные-мелко-, средне- и крупнопузырчатые (звучные-консонирующие, незвучные-неконсонирующие);крепитация; шум трения плевры.
Изменения основных дыхательных шумов и появление патологических добавочных шумов описывается с обязательным указанием локализации в соответствии с общепринятыми обозначениями топографических областей и линий на грудной клетке.
Бронхофония над симметричными участками грудной клетки, ее патологическое усиление или ослабление.
ОРГАНЫКРОВООБРАЩЕНИЯ.
Осмотр сосудов шеи: набухание шейных вен, патологическая пульсация вен («положительный венный пульс»)и артерий («пляска каротид»). Осмотр и пальпация области сердца. Выбухание всей области сердца (сердечный «горб») или отдельных ее частей. Верхушечный толчок и его свойства: локализация с указанием межреберья и топографической линии, площадь (нормальный, »разлитой»ограниченный»), высота (средняя, »высокий», »низкий»), сила (средняя, »сильный», »слабый»), отрицательный верхушечный толчок. Сердечный толчок: отсутствует или виден. Эпигастральная пульсация: обусловленная правым желудочком или пульсацией брюшной аорты. Другие пульсации в области сердца: пульсация аорты, легочной артерии, предсердий, аневризм сердца. Пальпаторное определение вибрации мягких тканей в области сердца («кошачье мяуканье»), обусловленной грубыми сердечными шумами.
Артериальный пульс и исследование сосудов.
Артериальный пульс на лучевых артериях, характеристика его свойств:
1)величина кровенаполнения на лучевых артериях правой и левой руки (пульс одинаковый или различный), 2)ритм (пульс ритмичный, неритмичный с возможным указанием предполагаемого нарушения ритма),
3)частота пульса (нормальный, частый или редкий пульс)с указанием числа ударов в минуту,
4)наполнение (нормальное, полный или пустой пульс)
5)напряжение (нормальное, твердый или мягкий пульс),
6)скорость пульса или форма пульсовой волны (нормальная, скорый или медленный пульс),
7)дефицит пульса (отсутствует или указывается величина, на которую частота сердечных сокращений в течении одной минуты).
Исследование сосудов дополняется осмотром и пальпацией артерий других областей, уточняется особенность кровенаполнения артерий, наличие морфологических изменений (аневризмы, узелковый периартериит). Определяется состояние вен, выявляются признаки варикозного их расширения или наличие тромбофлебитов.
Перкуссия сердца. Последовательность определения границ сердца.
1. Высота стояния диафрагмы по правой срединно-ключичной линии. 2. Границы относительной сердечной тупости:
1)правая,
2)левая,
3)верхняя.
3. Размеры сердца:
А)правая медиана-md-в см
Б)левая медиана-ms-в см
В)поперечник сердца длинник сердца Т
4. Границы абсолютной сердечной тупости:
1)правая,
2)левая,
3)верхняя.
5. Границы сосудистого пучка:
1)правая граница,
2)левая граница,
3)ширина сосудистого пучка.
6)Конфигурация сердца (нормальная, »митральная», »аортальная»).
Аускультация сердца. Выслушивание проводятся последовательно в 5 точках: верхушка сердца - митральный клапан, 2 межреберье справа - аортальный клапан, 2межреберье слева - клапан легочной артерии, основание мечевидного отростка - трехстворчатый клапан, пятая точка Боткина (3межреберье слева у края грудины)-аортальный клапан. Данные аускультации уточняются выслушиванием в горизонтальном и вертикальном положениях, после физической нагрузки, в положении на левом боку, при задержке дыхания на выдохе, а также в других точках прекардиальной области.
Тоны сердца: характеристика по точкам выслушивания громкости тонов (усиление, ослабление одного или одновременно двух тонов), тембра («хлопающий»первый тон, »металлический»оттенок второго тона), расщепления или раздвоения первого или второго тонов, появления трехчленных ритмов (физиологичский трехчленный ритм, ритм»перепела», ритм»галопа»-протодиастолический, пресистолический, систолический, мезодиастолический)При нарушениях ритма определяется частота сердечных сокращений в минуту и аускультативно уточняется вид аритмии.
Шумы сердца: Локализация, отношение шума к фазе сердечной деятельности, место максимального звучания, область проведения, интенсивность, продолжительность, нарастание или убывание громкости шума и его тембр, уточняется влияние на громкость шума изменения положения тела, акта дыхания, физической нагрузки.
Аускультация сосудов: аорты, сонных, подключичных, бедренных артерий (тоныТраубе, двойной шум Дюрозье), вен (шум»волчка).
ОРГАНЫПИЩЕВАРЕНИЯ.
Осмотр ротовой полости. Язык: форма (правильная, неправильная), величина (обычная, увеличенный), влажность (нормальная, повышенная, пониженная), цвет (нормальный, изменения цвета), выраженность сосочков (умеренная, выраженная, сглаженность), налет (цвет, распространенность, выраженность), наличие на языке отпечатков, трещин, язв, опухолей.
Зубы: характер прикуса, кариес.
Десны: кровоточивость, разрыхление, язвы, высыпания.
Мягкое и твердое небо.
Миндалины: величина, окраска, наличие налета, гнойных пробок, рубцовых изменений.
Осмотр живота (правильная, неправильная). Величина (общее увеличение, общее уменьшение или западение). Симметричность обеих половин (симметричны, наличие локальной ассиметрии вследствие местного выбухания или западения). Пупок (нормальный, втянут, выпячен)Участие живота в акте дыхания (участвует, не участвует). Наличие при осмотре живота участков гиперпигментации, перистальтики (физиологической или патологической), сыпи, рубцов, грыж, венозных коллатералей, расчесов, кровоизлияний.
Поверхностная ориентировочная пальпация. Тонус передней брюшной стенки (мягкий живот, резистентность, мышечное напряжение - мышечная защита). Болезненность (безболезненный, болезненность с указанием интенсивности и локализации боли). Признаки раздражения брюшины (симптом Щеткина - Блюмберга). Расхождение прямых мышц живота, выявление грыж, поверхностно расположенных опухолей.
Глубокая, скользящая, методическая, топографическая пальпация по методу Образцова - Стражеско.
Последовательность пальпации: сигмовидная кишка, слепая
кишка, конечный отрезок подвздошной кишки, аппендикс,
поперечно-ободочная кишка, восходящий и нисходящий отделы толстого кишечника, желудок (большая и малая кривизна) и привратник (перед пальпацией желудка проводится определение его нижней границы).
Последовательность характеристики пальпируемых органов:
Форма, величина, консистенция, болезненность, характер поверхности, подвижность, наличие других признаков (урчание и др. Исследование печени.
1. Перкуссия печени (абсолютная тупость)
А)верхняя граница по правой срединно-ключичной линии (соответствует нижней границе легких по этой линии, определенной при перкуссии, легких);
Б)нижние границы:
1)передняя подмышечная линия справа,
2)срединноключичная линия справа,
3)передняя срединная линия,
В)размеры печени по Курлову:
1размер-по правой срединно-ключичной линии,
2размер-по передней срединной линии,
3размер-по косой линии по левой реберной дуге в см.
2. Пальпация печени с последовательной характеристикой всех свойств (см. выше). Пальпация желчного пузыря. Пальпаторное определение френикус - симптома, симптома Ортнера, симптома Кера
Исследование селезенки
1. Пальпация селезенки, при обнаружении органа дается подробная характеристика всех свойств
2. Перкуссия селезенки: поперечник селезенки (в см).
Пальпация поджелудочной железы по Гротту
ОРГАНЫМОЧЕОТДЕЛЕНИЯ.
Осмотр поясничной области (сглаживание контуров, покраснение, припухлость и выбухание)и области мочевого пузыря (выбухание при задержке мочи). Перкуссия: поколачивание по поясничной области (безболезненно, положительный симптом Пастернацкого при наличии болезненности). Перкуссия в надлобковой области при необходимости уточнить наличие в мочевом пузыре избыточного количества мочи.
Пальпация. Пальпация почек в горизонтальном и вертикальном положениях, при обнаружении органа дается подробная характеристика (форма, величина, консистенция, характер поверхности, болезненность, подвижность). Пальпация мочеточников. Пальпация мочевого пузыря.
Аускультация применяется с целью исключения стенозирования почечных арте
НЕРВНАЯ СИСТЕМА.
Поведение, интеллект, нарушения речи, мимики. Реакция зрачков на свет прямая и содружественная, нистагм, ригидность затылочных мышц. Болезненность нервных стволов при пальпации. Параличи, судороги. Чувствительность болевая, тактильная, термическая. Патологические рефлексы. Тремор рук, нарушение походки, устойчивости.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.
Главные симптомы тиреотоксикоза: экзофтальм, симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага. Осмотр и пальпация щитовидной железы (правая и левая доли, перешеек)с описанием формы, величины, консистенции, болезненности, наличии узлов. Тремор рук, век.
Усиленная пигментация слизистых оболочек и кожных складок, особенности депигментации кожного покрова, стрии и их локализация. Изменения вторичных половых признаков: инфантелизм, гипогонадизм, евнухоидизм, атипичное оволосение (гирсутизм)у женщин, нарушение типа оволосения и наличие гинекомастии у мужчин. Увеличение размеров носа, челюстей, ушных раковин, языка, величины ладоней и стоп, характерное для акромегалии. При наличии ожирения указывается его тип.
ОБОСНОВАНИЕ ОСНОВНОГО ДИАГНОЗА
При обосновании основного диагноза последовательно приводятся симптомы, выявленные:
1)при расспросе, в т. ч.
А)главные жалобы с их краткой характеристикой,
Б)особенности развития и течения болезни,
В)особенности функционального статуса,
Г)особенности истории жизни, уточняющие возможные причины возникновения или течения болезни;
2)при осмотре;
3)при объективном исследовании пораженной системы и других систем,
4)при дополнительном обследовании (указываются результаты соответствующих лабораторных, функциональных, инструментальных, рентгенологических исследований), которые характерны для данного заболевания и позволяют поставить этот диагноз. (по данным предшествующего обследования)
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ с указанием возможных изменений или значение метода для уточнения диагноза или проведения дифференциальной диагностики
Этиология и патогенез заболеваний представленный в клиническом диагнозе. Этиология и патогенез заболевания у курируемого больного.
Лечение.
1. Немедикаментозное (режим, диета)
2. Медикаментозное с указанием доз, длительности приема препарата.
3. Физиотерапевтические методы лечения
4. Необходимость оперативного лечения.
Дневник курации.
Эпикриз.