ПАСПОРТ ПРОЕКТА
| Категория участника | |
| Номинация конкурса |
| Наименование проекта |
| Автор проекта | |
| Ф.И.О. руководителя проекта | |
| Адрес проживания с индексом | |
| Городской (с кодом) и мобильный телефоны | |
| Адрес электронной почты (обязательно) | |
| Адрес персонального сайта (сайта проекта) | |
| Адреса социальных сетей (ЖЖ, Твиттер, Вконтакте и др.) |
| Исполнитель проекта (НКО или гарант) | |
| Название организации | |
| Ф.И.О. руководителя | |
| Городской (с кодом) и мобильный телефоны руководителя | |
| Адрес электронной почты (обязательно) | |
| Адрес персонального сайта (сайта проекта) | |
| Адреса социальных сетей (ЖЖ, Твиттер, Вконтакте и др.) |
| География проекта | |
| перечислить все территории, на которые распространяется проект |
| Срок реализации проекта | |
| Продолжительность проекта (в месяцах) | |
| Начало реализации проекта (день, месяц, год) | |
| Окончание реализации проекта (день, месяц, год) |
| Финансирование | |
| Запрашиваемая сумма (в рублях) | |
| Имеющаяся сумма (в рублях) | |
| Полная стоимость проекта (в рублях) |
Автор проекта __________________________
подпись
Дата ________________________
ОПИСАНИЕ ПРОЕКТА
| Название проекта |
| 1. Краткая аннотация (не более 10 предложений) |
| 2. Описание проблемы, решению/снижению остроты которой посвящен проект Актуальность проекта для молодежи |
| 3. Основные целевые группы, на которые направлен проект |
| 4. Основная цель проекта |
| 5. Задачи проекта |
| 6. Методы реализации проекта (описание методов реализации проекта, ведущих к решению поставленных задач) |
| 7. Календарный план реализации проекта (последовательное перечисление основных мероприятий проекта с приведением количественных показателей и периодов их осуществления) |
| № | Мероприятие | Сроки(дд.мм.гг) | Количественные показатели |
| 1. | |||
| 2. | |||
| 3. | |||
| 4. | |||
| 5. | |||
| 6. | |||
| 7. | |||
| 8. | |||
| 9. | |||
| 10. | |||
| 11. | |||
| 12. | |||
| 13. |
| 8. Ожидаемые результаты (Описание позитивных изменений, которые произойдут в результате реализации проекта по его завершению и в долгосрочной перспективе) | |
| Количественные показатели (указать подробно количественные результаты, включая численность вовлечения молодежи в мероприятия проекта) | |
| Качественные показатели (указать подробно качественные изменения) |
| 9. Методы оценки (описание методов оценки ожидаемых результатов, системы мониторинга и контроля результатов) |
| 10. Опыт работы (укажите Ваш опыт работы по реализации аналогичных проектов в соответствующей сфере деятельности) |
| 11. Резюме основных исполнителей проекта (Описание функциональных обязанностей и опыта работы основных исполнителей проекта) | |
| ___________________ | |
| ___________________ | |
| ___________________ | |
| ___________________ |
| 12. Партнерство (Партнерство с органами государственной власти и местного самоуправления, коммерческими и некоммерческими организациями в реализации проекта. Также укажите наименование организаций, участвующих в финансировании проекта, а также информацию об организациях, в которых запрашивались средства на реализацию проекта) |
| 13. Дальнейшая реализации проекта (укажите как будет развиваться проект и источники финансирования проекта после окончания средств – если планируется, долгосрочный эффект проекта) |
| 14. Мультипликативность (укажите как будет (если будет) распространяться опыт по реализации проекта в других регионах) |
| 15. Детализированная смета расходов (подробно указываются все расходы. Включаются только статьи, на которые планируется потратить денежную часть премии) |
| № | Статья расходов | Стоимость (ед.), руб. | Кол-во единиц | Всего, руб. |
| ИТОГО: |
| 14. Приложения (Список приложений: фотографии, видео, статьи в СМИ, ссылки на сообщения о проекте и т.д.) |
Автор проекта __________________________ ____________________
Приложение 2
к Положению о к Положению о конкурсном отборе на оплату
трансфера на Всероссийский молодежный
форум "Таврида" (фестиваль и 13-15 смены)
Согласие на обработку персональных данных
| Я, | ||
| (фамилия, имя, отчество, дата рождения) | ||
| ______________________ серия ____________ №__________ выдан ________________________ | ||
| (вид документа, удостоверяющего личность) | ||
| (когда и кем выдан) | ||
| зарегистрированный (ая) по адресу: | ||
| (почтовый адрес) | ||
| проживающий (ая) по адресу: | ||
| (почтовый адрес фактического проживания) | ||
настоящим даю свое согласие на обработку и передачу ГАУ КО «Агентство развития общественных проектов и инициатив» (далее – Агентство), расположенным по адресу: фактический адрес – 650000, Кемеровская область, г. Кемерово, ул. Притомская Набережная, 3а; юридический адрес – 650036, Кемеровская область, г. Кемерово, ул. Тухачевского, 19 моих персональных данных.
Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую свободно, по своей воле и в своем интересе.
Согласие дается в целях обеспечения соблюдения в отношении меня действующего законодательства Российской Федерации в сфере отношений, связанных с участием в Конкурсе, непосредственно связанных с ними отношений для реализации полномочий, возложенных на Агентство действующим законодательством Российской Федерации.
Настоящее согласие предоставляется в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных:
- фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство;
- образование (когда и какие образовательные учреждения закончил, номера дипломов, направление подготовки или специальность по диплому, квалификация по диплому);
- адрес регистрации и фактического проживания;
- дата регистрации по месту жительства;
- паспорт (серия, номер, кем и когда выдан);
- паспорт, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации за пределами Российской Федерации (серия, номер, кем и когда выдан);
- номер телефона;
- идентификационный номер налогоплательщика;
- номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования;
- наличие (отсутствие) судимости;
Я согласен на передачу моих персональных данных: фамилии, имени, отчества, даты рождения, адреса регистрации и фактического проживания, телефона, паспортных данных, ИНН, материалов фото- и видеосъемки.
Я ознакомлен(а), что:
1) согласие на обработку и передачу персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия в течение срока необходимого Агентству для достижения целей, указанных выше;
2) согласие на обработку и передачу персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме ответственному лицу за обработку персональных данных в Агентстве;
3) в случае отзыва согласия на обработку и передачу персональных данных, Агентство вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных»;
4) персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения, возложенных законодательством Российской Федерации на ___ функций, полномочий и обязанностей.
Я согласен (а), что мои фамилия, имя, отчество, дата рождения будут размещены на сайте vk.com/aropi42, www.aropi42.ru.
Обязуюсь сообщать в трехдневный срок об изменении места жительства, контактных телефонов, паспортных, документных и иных персональных данных.
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (а).
| (фамилия, имя, отчество) | (подпись) | (дата) |