Мышечные ветви ThXII-LI-LIV Квадратная мышца поясницы, большая и малая поясничные мышцы, латеральные межпоперечные мышцы поясницы
Подвздошно-подчревный нерв ThXII-LI Поперечная мышца живота, наружная и внутренняя косые мышцы живота, пирамидальная мышца. Кожа верхнелатеральной части ягодичной области, верхнелатеральной области бедра, кожа лобковой области
Подвздошно-паховый нерв ThXII-LI Поперечная мышца живота, наружная и внутренняя косые мышцы живота. Кожа лобка, паховой области, полового члена, передней стороны мошонки (больших половых губ)
Бедренно-половой нерв LI-LII Мышца, поднимающая яичко. Кожа верхнемедиальной стороны бедра, мошонки (больших половых губ), области подкожного кольца бедренного канала
Латеральный кожный нерв бедра LI-LII Кожа латеральной стороны бедра (до уровня коленного сустава)
Запирательный нерв LII-LIV Длинная, короткая и большая приводящие мышцы, гребенчатая мышца, тонкая мышца, наружная запирательная мышца. Кожа медиальной стороны бедра, капсула коленного сустава
Бедренный нерв LI-LIV Портняжная, гребенчатая мышцы; четырехглавая мышца бедра. Кожа передней стороны бедра, переднемедиальной стороны голени, тыла и медиального края стопы (до большого пальца)
Подвздошно подчревныи нерв (n. ilioliypogastricus, ТHXII-LI) прободает верхнебоковую часть большой поясничной мышцы, проходит позади почки (по передней поверхности квадратной мышцы поясницы). Далее нерв идет вперед и вниз и, не доходя до гребня подвздошной кости, прободает поперечную мышцу живота, где располагается между этой мышцей и внутренней косой мышцей живота, отдавая им мышечные ветви. Далее подвздошно-чревный нерв на уровне середины подвздошного гребня отдает латеральную кожную ветвь (r. cutaneus lateralis), которая прободает мышцы брюшной стенки и разветвляется в коже латеральной области бедра над большим вертелом. Передняя кожная ветвь (r. cutaneus anterior) проходит через апоневроз наружной косой мышцы живота, иннервирует кожу рядом с наружным кольцом пахового канала. Конечная ветвь подвздошно-подчревного нерва разветвляется в коже нижней части живота над лобковым симфизом.
Подвздошно-паховый нерв (n. ilionguinalis) образован волокнами двенадцатого грудного и передней ветви первого поясничного спинномозговых нервов (ThXII-LI). Нерв выходит из-под латерального края большой поясничной мышцы и идет ниже подвздошно-подчревного нерва по передней поверхности квадратной мышцы поясницы, почти параллельно гребню подвздошной кости. В начальном своем отделе нерв прикрыт поперечной фасцией живота, затем идет между поперечной и внутренней косыми мышцами живота, иннервирует их. Далее проходит в паховый канал, появляется через наружное его кольцо и разветвляется в коже лобка, мошонки у мужчин (передние мошоночные нервы, nn. scrotales anteriores) или большой половой губы у женщин (передние губные нервы, nn. labiales anteriores).
Бедренно-половой нерв (n. genitofemoralis) образован волокнами передних ветвей первого и второго поясничных спинномозговых нервов (LI-LII). Нерв проходит через толщу большой поясничной мышцы на ее переднюю поверхность, где вскоре делится на две ветви - половую и бедренную. Половая ветвь (r. genitalis), или наружный семенной нерв, идет вниз по передней поверхности большой поясничной мышцы латеральнее и кпереди от наружной подвздошной артерии, прободает заднюю стенку пахового канала чуть медиальнее глубокого кольца. Вместе с семенным канатиком половая ветвь идет в паховом канале, иннервирует мышцу, поднимающую яичко, и кожу мошонки, мясистую оболочку и кожу верхнемедиальной области бедра. У женщин эта ветвь идет вместе с круглой связкой матки в паховом канале и заканчивается возле поверхностного его кольца и в коже большой половой губы. Бедренная ветвь (r. fioralis) направляется вниз по передней поверхности большой поясничной мышцы. Затем эта ветвь проходит латеральнее наружной подвздошной артерии под паховую связку и разветвляется в коже бедра чуть ниже этой связки.
Латеральный кожный нерв бедра (n. cutaneus fioris lateralis) образован волокнами передних ветвей первого и второго поясничных спинномозговых нервов (LI-LII). Нерв выходит из-под латерального края большой поясничной мышцы (или из толщи мышцы). Далее нерв идет по передней поверхности подвздошной мышцы (под ее фасцией), доходит до передней верхней подвздошной ости. Латеральнее начала портняжной мышцы нерв проходит под паховой связкой на бедро. На бедре нерв идет вниз вначале под широкой фасцией бедра, далее делится на ветви, которые прободают эту фасцию и разветвляются в коже латеральной стороны бедра вплоть до коленного сустава.
Запирательный нерв (n. obturatorius) образован волокнами передних вегвей второго-четвертого поясничных спинномозговых нервов (LII-LIV). Выходит нерв из-под медиального края большой поясничной мышцы, ниже пограничной линии ложится на боковую поверхность малого таза. Вместе с одноименными артерией и веной нерв идет через запирательный канал на медиальную сторону бедра. До входа в канал нерв отдает ветвь к наружной запирательной мышце. В запирательном канале или сразу по выходе из него запирательный нерв разделяется на переднюю и заднюю ветви. Передняя ветвь (r. anterior) отдает мышечные ветви к длинной и короткой приводящим мышцам, к тонкой мышце и кожную ветвь, которая идет между тонкой и длинной приводящей мышцами к коже медиальной поверхности бедра. Задняя ветвь (r. posterior) запирательного нерва проходит сквозь наружную запирательную мышцу и также отдает ветви к капсуле тазобедренного сустава, гребенчатой мышце и задней стороне капсулы коленного сустава.
Бедренный нерв (n. femoralis) - наиболее крупный, толстый нерв поясничного сплетения, состоит из волокон передних ветвей второго-четвертого поясничных спинномозговых нервов (LII-LIV), которые объединяются в нерв в толще большой поясничной и подвздошной мышц. Из полости таза на бедро нерв выходит через мышечную лакуну. В бедренном треугольнике нерв расположен латеральнее бедренных сосудов, будучи покрыт глубоким листком широкой фасции бедра. На 3-4 см ниже паховой связки бедренный нерв делится сразу или постепенно на мышечные, кожные ветви и подкожный нерв. Мышечные ветви идут к подвздошной мышце, четырехглавой мышце бедра, портняжной и гребенчатой мышцам, к капсуле тазобедренного сустава.
Количество и положение кожных ветвей изменчивы. Эти ветви иннервируют кожу передней поверхности бедра до уровня надколенника.
Подкожный нерв (n. saphenus) является наиболее длинной кожной ветвью бедренного нерва. Он располагается в одном фасциальном влагалище с бедренными артерией и веной. Вначале нерв лежит латеральнее артерии, затем переходит на ее переднюю поверхность. Вместе с бедренной артерией нерв входит в приводящий канал, а выходит он из канала через отверстие в передней его стенке (вместе с нисходящей артерией колена).
На уровне коленного сустава или чуть ниже его от подкожного нерва отходят поднадколенниковая ветвь (r. infrapatellaris) и медиальные кожные ветви голени (rr. сutanei cruris mediales). Отдав поднадколенниковую ветвь, подкожный нерв прободает фасцию голени на уровне бугристости большеберцовой кости, спускается по медиальной поверхности голени рядом с большой подкожной веной ноги, латеральнее нее, иннервируя кожу переднемедиальной стороны голени. Ниже подкожный нерв проходит чуть впереди медиальной лодыжки, идет на медиальную сторону стопы до большого пальца.
Клиническая картина поражения бедренного нерва в области борозды между подвздошной и поясничной мышцами или в бедренном треугольнике почти идентична. Вначале возникает боль в паховой области. Эта боль иррадиирует в поясничную область и на бедро. Довольно быстро нарастает интенсивность боли до сильной и постоянной.
Тазобедренный сустав обычно удерживается в положении флексии и наружной ротации. Больные принимают характерное положение в постели. Они часто лежат на пораженной стороне, с согнутым в поясничном отделе позвоночником, тазобедренными и коленными суставами - сгибательная контрактура в тазобедренном суставе. Разгибание в тазобедренном суставе усиливает боли, но другие движения возможны, если нижняя конечность остается в согнутом положении.
При кровоизлиянии на уровне подвздошной мышцы возникает паралич мышц, снабжаемых бедренным нервом, однако это бывает не всегда. При образовании гематомы обычно поражается только бедренный нерв. В очень редких случаях дополнительно может вовлекаться латеральный кожный нерв бедра. Поражение бедренного нерва, как правило, проявляется выраженным парезом сгибателей бедра и разгибателей голени, выпадением коленного рефлекса. Затрудняются стояние, ходьба, бег и особенно подъем по лестнице. Компенсировать выпадение функции четырехглавой мышцы больные стараются за счет сокращения мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра. Ходьба по ровной поверхности возможна, но походка становится своеобразной; нижняя конечность чрезмерно разгибается в коленном суставе, вследствие чего голень избыточно выбрасывается вперед и стопа становится на пол всей подошвой. Больные избегают сгибать нижнюю конечность в коленном суставе, так как разогнуть ее не могут. Надколенник не фиксирован, его можно пассивно сдвигать в разные стороны.
Для невралгического варианта поражения бедренного нерва характерным является симптом Вассермана: больной лежит на животе; обследующий поднимает выпрямленную конечность вверх, при этом появляется боль по передней поверхности бедра и в паховой области. То же будет и при сгибании в коленном суставе (симптом Мацкевича). Боль усиливается также в положении стоя при наклоне туловища назад. Нарушения чувствительности локализуются в нижних двух третях передней и передневнутренней поверхности бедра, передневнутренней поверхности голени, внутреннем крае стопы. Могут присоединяться вазомоторные и трофические расстройства.
Крестцовое сплетение (plexus sacralis) образовано частью передней ветви четвертого и пятого поясничных (LIV-LV) и первого-третьего крестцовых (SI-SIII) спинномозговых нервов. Сплетение находится в полости малого таза, непосредственно на фасции, покрывающей переднюю поверхность грушевидной мышцы. Основание сплетения соответствует линии, соединяющей тазовые крестцовые отверстия. Ветви крестцового сплетения направляются к большому седалищному отверстию. Различают короткие и длинные ветви крестцового сплетения. Короткие ветви заканчиваются в области тазового пояса. Длинные ветви идут к мышцам, суставам, костям и коже свободной части нижней конечности.
Короткие ветви. К коротким ветвям крестцового сплетения относят внутренний запирательный нерв (из LIV-SII), грушевидный нерв (из SI-SII), нерв квадратной мышцы бедра (из LIV- SII, идущие к одноименным мышцам, а также верхний и нижний ягодичные и половой нервы.
Верхний ягодичный нерв (n. gluteus superior) образован волокнами передних ветвей четвертого и пятого поясничных (LIV-LV) и первого крестцового (SI) спинномозговых нервов. Вместе с одноименной артерией нерв покидает полость таза через наагрушевидное отверстие. Верхняя ветвь этого нерва идет вперед к малой ягодичной мышце и иннервирует ее. Нижняя ветвь верхнего ягодичного нерва проходит между малой и средней ягодичными мышцами, иннервирует их, а также отдает ветвь к мышце, напрягающей широкую фасцию бедра.
Нижний ягодичный нерв (n. gluteus inferior) состоит из волокон передних ветвей пятого поясничного (LV) и первого-второго крестцовых (SI-SII) спинномозговых нервов. Из полости малого таза нерв выходит через подгрушевидное отверстие вместе с одноименной артерией. Веерообразно расходящимися короткими ветвями нерв входит в большую ягодичную мышцу, иннервирует ее, а также отдает ветви к капсуле тазобедренного сустава.
Половой нерв (n. pudendus) формируется передними ветвями SIII-SIV, частично SII спинномозговых корешков. Он располагается ниже крестцового сплетения на передней поверхности крестца у нижнего края грушевидной мышцы. От этого нерва отходят двигательные волокна к мышце, поднимающей задний проход, и к копчиковой мышце. Наиболее крупной ветвью срамного сплетения является одноименный нерв - n. pudendus. Этот нерв выходит из полости таза под грушевидной мышцей, огибает седалищный бугор и через малое седалищное отверстие проходит на латеральную стенку седалищно-прямокишечной ямки. Здесь он разделяется на ветви:
1. нижние прямокишечные нервы (проходят к мышце, сжимающей заднепроходное отверстие, и к коже передней части заднего прохода);
2. нерв промежности проходит к поверхностной поперечной мышце промежности, луковично-пещеристой мышце, а также к коже задней стороны мошонки или больших половых губ.
От полового нерва отходит и тыльный нерв полового члена/клитора - n. dorsalis penis (clitoridis). Его ветви снабжают глубокую поперечную мышцу промежности и сжимающую первоначальную часть мочеиспускательного канала, а также кожу полового члена/клитора и мочеиспускательный канал.
В седалищно-прямокишечной ямке половой нерв отдает нижние прямокишечные и промежностные нервы. Нижние прямокишечные нервы (nn. rectales inferiores) проникают в седалищно-прямокишечную ямку, иннервируют наружный сфинктер заднего прохода и кожу анальной области. Промежностные нервы (nn. perineales) иннервируют мышцы и кожу промежности мошонки у мужчин и большой половой губы у женщин. Конечной ветвью полового нерва является дорсальный нерв полового члена или клитора (n. dorsalis penis, s. clitoridis). Этот нерв проходит через мочеполовую диафрагму рядом с одноименной артерией на тыльной поверхности полового члена (клитора), отдает ветви к пещеристым телам, головке полового члена (клитора), коже полового члена у мужчин, большой и малой половых губ у женщин, а также ветви к глубокой поперечной мышце промежности и сфинктеру уретры.
Длинные ветви крестцового сплетения. К длинным ветвям крестцового сплетения относятся задний кожный нерв бедра и седалищный нерв.
Задний кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris posterior) образован волокнами передних ветвей первого-третьего крестцовых спинномозговых нервов (SI-SIII). Выходит нерв из полости малого таза через подгрушевидное отверстие и спускается вниз рядом с седалищным нервом. Далее задний кожный нерв бедра идет вниз в борозде между полусухожильной и двуглавой мышцами бедра. Его ветви проходят сквозь широкую фасцию бедра, разветвляются в коже заднемедиальной поверхности бедра вплоть до подколенной ямки и верхней части голени. Возле нижнего края большой ягодичной мышцы от заднего кожного нерва бедра отходят нижние нервы ягодиц (nn. clunium inferiores) и промежностные ветви (rr. perineales) к коже промежности. Нижние нервы ягодиц иннервируют кожу нижней части ягодичной области.
Седалищный нерв (n. ischiadicus) является самым крупным нервом тела человека. Он образован волокнами передних ветвей четвертого и пятого поясничных (LIV-LV), первого и второго крестцовых (SI-II) спинномозговых нервов. Выходит нерв из полости таза через подгрушевидное отверстие вместе с нижним ягодичным и половым нервами, одноименными артериями и задним кожным нервом бедра. Седалищный нерв далее идет примерно посередине между седалищным бугром и большим вертелом бедренной кости по задней поверхности близнецовых мышц, внутренней запирательной и квадратной мышц бедра. Под нижним краем большой ягодичной мышцы седалищный нерв проходит по задней поверхности большой приводящей мышцы и кпереди от длинной головки двуглавой мышцы бедра. На уровне верхнего угла подколенной ямки, а иногда выше он разделяется на большеберцовый и общий малоберцовый нервы.
В области таза и на бедре от седалищного нерва отходят мышечные ветви к внутренней запирательной, близнецовым мышцам, к квадратной мышце бедра, полусухожильной и полуперепончатой мышцам, к длинной головке двуглавой мышцы бедра и задней части большой приводящей мышцы.
Большеберцовый нерв (n. tibialis) значительно толще общего малоберцового нерва. Он спускается вертикально в подколенной ямке, проходит между головками икроножной мышцы, кзади и чуть латеральнее подколенных артерии и вены. Вместе с задней большеберцовой артерией нерв направляется под камбаловидную мышцу в голено-подколенный канал. На голени болыпеберцовый нерв располагается между длинной мышцей, сгибающей большой палец стопы, латерально и длинной мышцей, сгибающей пальцы, медиально. В нижних отделах голено-подколенного канала болыпеберцовый нерв проходит более поверхностно. В борозде на заднем крае медиальной лодыжки болыпеберцовый нерв делится на свои конечные ветви - медиальный и латеральный подошвенные нервы.
Болыпеберцовый нерв на своем протяжении дает многочисленные мышечные ветви к трехглавой мышце голени, длинным сгибателям пальцев и большого пальца стопы, к подошвенной и подколенной мышцам. Чувствительные ветви болыпеберцового нерва иннервируют капсулу коленного сустава, межкостную мембрану голени, капсулу голеностопного сустава, кости голени. Наиболее крупной чувствительной ветвью болыпеберцового нерва является медиальный кожный нерв икры (n. cutaneus surae medialis). Он отходит от болыпеберцового нерва на уровне подколенной ямки, затем в виде длинной и тонкой ветви проходит вначале под фасцией голени, между головками икроножной мышцы. На уровне начала дистального сухожилия икроножной мышцы этот нерв прободает фасцию и выходит под кожу и соединяется с латеральным кожным нервом икры (из общего малоберцового нерва). При слиянии этих двух нервов образуется икроножный нерв (n. suralis), который проходит вначале позади латеральной лодыжки, затем по латеральному краю стопы под названием латеральный тыльный кожный нерв (n. cutaneus dorsalis lateralis). Этот нерв иннервирует кожу соседних с нервом областей, а возле пяточной кости отдает кожные латеральные пяточные ветви (rr. calcanei laterales).
Медиальный подошвенный нерв (n. plantaris medialis), являющийся одной из конечных ветвей болыпеберцового нерва, на стопе идет вдоль медиального края сухожилия короткого сгибателя пальцев в медиальной подошвенной борозде, рядом с медиальной подошвенной артерией. На стопе нерв отдает мышечные ветви к коротким сгибателям пальцев и большого пальца стопы, к мышце, отводящей большой палец, а также к двум медиальным червеобразным мышцам. На уровне основания плюсневых костей медиальный подошвенный нерв отдает первый собственный подошвенный пальцевой нерв (n. digitalis plantaris proprius) к коже медиального края стопы и большого пальца, а также три общих подошвенных пальцевых нерва (nn. digitales plantares communes). Эти пальцевые нервы проходят под подошвенным апоневрозом вместе с подошвенными плюсневыми артериями. Каждый общий подошвенный пальцевой нерв на уровне плюснефаланговых суставов делится на два собственных подошвенных пальцевых нерва (nn. digitales plantares proprii), которые иннервируют кожу обращенных друг к другу I-IV пальцев.
Латеральный подошвенный нерв (n. plantaris lateralis) более тонкий, чем медиальный. Располагается в латеральной подошвенной борозде между квадратной мышцей подошвы и коротким сгибателем пальцев. В проксимальной части четвертого межплюсневого промежутка латеральный подошвенный нерв делится на глубокую и поверхностную ветви. Глубокая ветвь (r. profundus) отдает ветви к квадратной мышце подошвы, мышце, отводящей мизинец, к короткому сгибателю мизинца, к 3-й и 4-й червеобразным мышцам, к межкостным мышцам; к мышце, приводящей большой палец стопы, и к латеральной части короткого сгибателя большого пальца стопы. Поверхностная ветвь (r. superficialis) латерального подошвенного нерва отдает кожные ветви к латеральной стороне мизинца и обращенным друг к другу сторонам IV и V пальцев (общий подошвенный пальцевой нерв, n. digitalis plantaris communis), разделяющийся на два собственных подошвенных пальцевых нерва (nn. digitales plantares proprii).
Общий малоберцовый нерв (n. fibularis [peroneus] communis) является второй крупной ветвью седалищного нерва, направляется косо вниз и латерально. Нерв занимает латеральную часть подколенной ямки, отдавая ветви к коленному и межберцовому суставам, к короткой головке двуглавой мышцы бедра. На уровне подколенной ямки от общего малоберцового нерва отходит латеральный кожный нерв икры (n. cutaneus siirae lateralis), который отдает кожные ветви к латеральной стороне голени, а на уровне середины задней стороны голени прободает фасцию, выходит под кожу и соединяется с медиальным кожным нервом икры (образует икроножный нерв).
Общий малоберцовый нерв возле латерального угла подколенной ямки огибает с латеральной стороны шейку малоберцовой кости. Затем нерв прободает начальную часть длинной малоберцовой мышцы и делится на поверхностный и глубокий малоберцовые нервы.
Поверхностный малоберцовый нерв (n. fibularis superficialis, s. peroneus superficialis) идет вниз и латерально в верхнем мышечно-малоберцовом канале, иннервирует короткую и длинную малоберцовые мышцы. На границе средней и нижней третей голени нерв выходит из верхнего мышечно-малоберцового канала, прободает фасцию голени, идет вниз и медиально в сторону тыла стопы. В верхнелатеральной области стопы (или чуть выше) делится на медиальный и промежуточный тыльные кожные нервы. Медиальный тыльный кожный нерв (n. cutaneus dorsalis medialis) иннервирует кожу тыла стопы возле ее медиального края и кожу тыла обращенных друг к другу II и III пальцев. Промежуточный тыльный кожный нерв (n. cutdneus dorsalis intermedius) иннервирует кожу верхнелатеральной поверхности тыла, а также обращенных друг к другу сторон III, IV и V пальцев (тыльные пальцевые нервы стопы, nn. digitales dorsales pedis).
Глубокий малоберцовый нерв (n. fibularis profundus, s. peroneus profundus) от места начала идет в медиальном направлении, проходит через отверстие в передней межмышечной перегородке голени. Далее нерв идет в толще длинной мышцы, разгибающей пальцы. Вместе с передними большеберцовыми артерией и венами нерв спускается по передней поверхности межкостной мембраны голени. На некотором протяжении сосудисто-нервный пучок проходит между передней болыыеберцовой мышцей медиально и длинной мышцей, разгибающей пальцы, латерально. Далее глубокий малоберцовый нерв идет вниз рядом с сухожилием длинного разгибателя большого пальца (стопы). На тыле стопы нерв проходит под коротким разгибателем большого пальца стопы, затем в первой межплюсневой борозде. На уровне дистальной части первого межплюсневого промежутка глубокий малоберцовый нерв делится на две конечные ветви - тыльные пальцевые нервы (nn. digitales dorsales), иннервирующие кожу обращенных друг к другу сторон I и II пальцев стопы.
На голени глубокий малоберцовый нерв отдает ветви к передней большеберцовой мышце, длинному разгибателю пальцев (стопы), а также к длинному разгибателю большого пальца стопы. На тыле стопы глубокий малоберцовый нерв иннервирует короткий разгибатель пальцев и короткий разгибатель большого пальца стопы. Отдает чувствительные ветви к голеностопному суставу, к суставам и костям стопы.