(История развития этиологических концепций болезней).
Этиологические концепции прошлого, имели гигантское значение и современная синтетическая теория причинности в патологии пользуется их достижениями, хотя в самом начале эти полярные теории противоречили друг другу (И. Ньютон – дальше всех видеть в науке ему позволила только счастливая возможность стоять на плечах гигантов).
1. Монокаузализм (mono – один, causa - причина) – механическое учение, признающее значимость только причин и отрицающее роль условий в возникновении заболевания. Во второй половине XXI – начале XX века произошел прорыв в области частной патологии – происходило накопление большого объема конкретных данных об этиологии «заразных болезней» (Р. Лериш «Медицина оказалась в плену у Листера и Пастера »). Увлечение монокаузализмом доходило до того, что считалось достаточным констатировать какую–либо бактерию в больном организме, чтобы уже считать ее возбудительной причиной болезни. История вручения N P знает случай вручения награды в этой области медицины за открытие паразитарной причины рака желудка (в 1926 премию получил датский патолог И. Фибигер, установивший, как казалось, причинно – следственную связь между паразитом тараканов круглым червем Spiroptera и возникновением карциномы желудка у крыс. Через 2 года японский автор Фудзимана опроверг эту связь между нематодами и раком и показал, что эффекты, отмеченные Фибигером, связаны с особенностями питания и реактивностью его подопытных крыс, а не с экзогенным элементом).
Отрицательное значение монокаузализма.
1. Сторонники этого направления считали причинную связь – единственной, но она часть всеобщей связи.
2. Превращали каузальную связь в чисто механическую.
3. Не признавали значимость условий.
4. Сводили на нет роль врача.
Положительное значение монокаузализма.
1. утверждение преимущественной роли причинного фактора (т.е. главного). В каждом конкретном случае мы действительно видим приоритет причинного фактора – он ведет к основному звену патогенеза в болезней.
2. Другое завоевание монокаузализма – этиотропный принцип лечения и профилактики. Акцент на этиотропном принципе оправдан, но не абсолютен (Эрлих – предложил лечить сифилис у человека химиопрепаратами, но – профилактические прививки – не искоренили туберкулез).
2. Кондиционализм (от лат. condicio - условие) - субъективное идеалистическое направление в медицине, отрицающее объективную причинность возникновения болезней и подменяющее категорию причины понятием суммы равноценных по значению условий. Концепция кондиционализма прямо противоположно монокаузализму.
Первые бреши в системе монакаузализма были сделаны из-за успехов той же бактериологии (Л Пастер провел классические опыты, показавшие, что для преодоления видовой невосприимчивости к сибирской язве у кур, их надо подвергнуть переохлаждению, т.е. показал возможность условий принципиально изменить результат действия причинного фактора болезни).
Отрицательное значение кондиционализма:
1. Кондиционалисты оьеспечивают значение конкретной причины той или иной болезни.
2. Полностью приравнивая причину к прочим условиям.
2. Они считают болезнь случайным стечением обстоятельств, следовательно нет радикального лечения и профилактики.
Положительное значение кондиционализма:
1. Впервые отдали должное значение той роли, которую играет реактивность организма в возникновении болезни (например вирус ИД- человека вызывает апоптоз СД4- лимфоцитов человека, ограничивает его иммунологическую реактивность → условно патогенные организмы – присутствие которых ранее не вызывало у человека болезни – провоцирует у человека оппортунистические инфекции.)
2. Понятие факторов риска и антириска – во многих случаях помогает оценить вклад различных факторов в развитии мультифакториального процесса.
3. Под влиянием положительных идей кондиционализма формировался экологический подход к этиологии болезни → экологически обусловленные болезни.
3. Конституционализм – направление, согласно которому решающее значение для возникновения и течения заболевания имеют особенности конституции организма (особенности обусловлены неполноценностью генотипа и передаются из поколения в поколение.)
По Кречмеру телосложение индивидов – 4 типа: лептосомный, атлетический, пикнический, диспластический (два индивида, один лептосомной, другой пикнической конституции, вместе испытывают жизненные невзгоды, но реализуют по разному).
По Павлову: флегматик, холерик, сангвиник, меланхолик.
По Гиппократу: физический, атлетический, апоплексический.
Отрицательное значение конституционализма:
1. Конституционалисты считали, что медицина увеличивает банк патологических генов.
2. Недооценивали роль окружающей среды.
Положительное значение конституционализма:
1. В настоящее время назрела потребность выработке интегрального критерия, учитывающего все многообразие частных признаков конституции от макроанатомических до молекулярных и психосоциальных. На эту роль претендует биохронологическая концепция Никитюка.
4. Полиэтиологизм – направление в этиологии, согласно которому одна и та же болезнь может быть вызвана различными причинами.
И рад. д-е химических агентов, вирусов → повреждает генетически аппарат клетки – в итоге развивается неконтролируемая пролиферация – опухолевый рост.
Под термином полиэтиологичность часто кроется незнание этиологии – факторы риска. Необходимо искать причину.
5. Теория факторов – теория, признающая множественность причин и условий их взаимного влияния. Сторонники данной теории подменяют главную причину группой многочисленных, нередко второстепенных факторов.
6. Болезни цивилизации – авторы данного направления приписывают социальным факторам универсальное значение в развитии патологических процессов.
Болезнь – результат нарушения приспособления организма к социальной среде.
7. Холизм (греч. holos – весь, целый) – учение, согласно которому жизнь человека управляется неким «фактором целостности», от которого зависит здоровье или болезнь.
Терминальные состояния.
Терминальные состояния – обратимое угасание функции организма, предшествующее биологической смерти, когда комплекс защитно-приспособительных механизмов оказывается недостаточным, чтобы устранить последствия действия патогенного фактора на организм.
Характерная черта терминальных состояний – неспособность умирающего организма самостоятельно выйти из них без помощи извне, даже если действие этиологического фактора прекратилось.
К терминальным состояниям относятся: преагония, терминальная пауза, агония, клиническая смерть. В последние годы к терминальным состояниям относят постреанимационную энцефалопатию.
Ведущим механизмом терминальных состояний является гипоксия.
Преагония – это терминальное состояние, предшествующее агонии, характеризующееся развитием торможения в высших отделах ЦНС, проявляющееся сумеречным помрачением сознания, иногда с возбуждением бульбарных центров. Сознание, как правило, сохранено (иногда может быть затемнено, спутано), отмечается снижение рефлекторной деятельности, глазные рефлексы живые. АД снижено, пульс на периферических артериях слабого наполнения или совсем не определяется. Циркуляторная гипоксия, накопление углекислоты ведет к резкому учащению дыхания. Тахикардия сменяется брадикардией, тахипное – брадипное.
Прогрессирует угнетение сознания, электрической активности мозга и рефлекторной деятельности, нарастает глубина гипоксии во всех органах и тканях – цианоз и бледность кожных покровов. Преобладает аэробный обмен.
Преагональное состояние заканчивается терминальной паузой (прекращение дыхания, резкое замедление сердечной деятельности вплоть до временной асистолии). Апное носит временный характер (от нескольких секунд до 3-4 минут). Считают, что при нарастающей гипоксии головного мозга резко усиливается активность блуждающего нерва – отсюда апное. Терминальная пауза может отсутствовать (при поражении электрическим током). Отчетливо выражена терминальная пауза при умирании от кровопотери и асфиксии.
Агония (в переводе с греческого agonia - борьба) – это терминальное состояние, предшествующее клинической смерти, характеризующееся глубоким нарушением функции высших отделов мозга с одновременным возбуждением продолговатого мозга. Развивается после терминальной паузы. Сознание отсутствует, иногда кратковременно проясняется, исчезают глазные рефлексы и реакция на внешние раздражители. Происходит расслабление сфинктеров.
Главным признаком агонии служит появление после терминальной паузы первого самостоятельного вдоха. Дыхание вначале слабое, затем усиливается по глубине и, достигнув максимума, постепенно ослабевает и прекращается совсем. В дыхании участвует вспомогательная мускулатура – мышцы шеи и лица, то есть появляется “гаспинг”-дыхание (англ. gasping – конвульсивный, спазматический). Гаспинг-дыхание – это патологическое дыхание, характеризующееся короткими и глубокими судорожными дыхательными движениями. Последние агональные вдохи напоминают акт глотания. Агональное дыхание неэффективно (альвеолярная вентиляция при нем не превышает 20% должного значения). Появление агонального дыхания свидетельствует гипоксии головного мозга и связано с выпадением тормозящего влияния коры на подкорковые центры, межуточный и стволовой отделы мозга. Эти отделы растормаживаются, что приводит к временной активации жизненно важных функций.
Резко изменяется обмен веществ, процессы катаболизма преобладают над синтезом, резко усиливается гликолиз, увеличивается содержание молочной кислоты в органах и тканях, резко усилен распад макроэргических фосфатов. Со стороны органов чувств раньше всего угасает обоняние, затем вкус, зрение, развивается гипотермия.
После брадикардии, временной асистолии и значительного снижения АД на фоне развивающейся агонии давление вновь несколько повышается (до 30-40 мм рт ст) вследствие возобновления и усиления сердечных сокращений. Однако эти проявления часто кратковременны.
Клиническая смерть (mors clinicalis) – это терминальное состояние, наступающее после прекращения сердечной деятельности и дыхания и продолжающееся до наступления необратимых изменений в высших отделах ЦНС. Внешние признаки жизни (сознание, рефлексы, дыхание, сердечные сокращения) отсутствуют, но организм как целое еще не умер, в его тканях сохраняются энергетические субстраты и продолжаются метаболические процессы. Продолжительность клинической смерти определяется временем, которое переживает кора головного мозга при прекращении кровообращения и дыхания. Умеренная деструкция нейронов, синапсов начинается с момента клинической смерти, но даже спустя 5-6 минут клинической смерти эти повреждения остаются обратимыми (это объясняется высокой пластичностью ЦНС). В обычных условиях продолжительность клинической смерти у человека не превышает 3 – 4 минуты, максимум 5 – 6 минут. Продолжительность клинической смерти зависит от ряда условий: продолжительности умирания, возраста, температуры окружающей среды, видовых особенностей организма, степени активности процессов возбуждения во время умирания.
В процессе умирания и клинической смерти выявляют следующие изменения.
1. Остановка дыхания, прекращение оксигенации крови, гипоксемия, гиперкапния.
2. Асистолия или фибрилляция сердца.
3. Нарушение метаболизма, КОС, накопление в тканях недоокисленных продуктов и углекислоты с развитием газового и негазового ацидоза.
4. Прекращение деятельности ЦНС.
5. Угасание функций внутренних органов.
Клиническая смерть завершается биологической смертью.
Биологическая смерть – необратимое прекращение жизнедеятельности организма, являющееся неизбежной заключительной стадией его индивидуального существования.
Абсолютные признаки биологической смерти:
1. Трупное охлаждение.
2. Появление на коже трупных пятен.
3. Трупное окоченение.
4. Трупное разложение.
Реактивность.
Реактивность – свойство организма дифференцированно отвечать на воздействие факторов внешней и внутренней среды. Это динамичное, постоянно меняющееся свойство организма.
Виды реактивности.
1. Видовая.
2. Индивидуальная.
3. Групповая.
4. Конституциональная.
5. Половая.
6. Физиологическая.
7. Патологическая.
8. Специфическая.
9. Неспецифическая.
10. Иммуногенная.
11. Неиммуногенная.
По выраженности реакции организма на воздействие выделяют следующие виды реактивности: нормергическую, гиперергическую, гипоэргическую, анергию.
Патогенез.
Патогенез (от греч. pathos- страдание, genesis- происхождение, развитие) учение о механизмах развития, течения и исходов конкретных болезней и патологических процессов.
Основными характеристиками общего учения о патогенезе являются:
· Наличие этиологического фактора.
· Пусковой механизм.
· Основное звено.
· Цепной процесс.
· Порочный круг.
· Специфические и неспецифические звенья.
· Местные и общие звенья.
· Патогенные и адаптивные реакции и процессы.
Саногенез.
Саногенетические реакции развиваются в ответ на действие патогенных факторов и нарушений в самом организме. Данные реакции характерны для всего живого.
Саногенез (от лат. sana – здоровье, genesis – происхождение, развитие) – совокупность защитно-приспособительных реакций, включающихся в организме с момента действия патогенного раздражителя и функционирующих в нем в процессе болезни.
Патоморфоз – стойкое количественное и качественное изменение структуры патологии и клинико-морфологических форм болезней под влиянием различных воздействий в процессе развития человечества (например, исчезновение ряда нозологических форм; появление новых, ранее неизвестных болезней; изменение заболеваемости, течения, исхода).