Нарушение глотания — «дисфагия» - термин, который обозначает любое затруднение или дискомфорт в продвижении пиши изо рта в желудок и является общим названием расстройства акта глотания. Сюда относят невозможность сделать глоток, нарушение движения пищевого комка в глотке и по пищеводу, а также неприятное ощущение, связанное с задержкой пищи в этих органах.
С учетом такого «расширенного» понимания процесса глотания становится понятным, почему проявлениями дисфагии являются аспирация и дисфония.
По этиологии дисфагию можно разделить на 4 вида:
Органическая (механическая) дисфагия возникает при заболеваниях ротовой полости, глотки и пищевода или при сдавлении пищевода какими-либо патологическими образованиями. Структурные нарушения, ведущие к хронической дисфагии, могут
включать опухоли головы и шеи, шейные остеофиты, увеличение щитовидной железы и т.д. Следует отметить, что нормальный транспорт проглоченного пищевого болюса зависит как от его размеров, так и от диаметра просвета глотательного канала. При несоответствии этих условий возникают различные нарушения так называемого механического характера.
При психогенной дисфагии отсутствуют какие-либо изменения в процессе глотания, но пациенты жалуются на кажущиеся ощущения, что в горле застрял комок, либо возникает фагофобия - страх глотания и аспирации.
Ятрогенная дисфагия диагностируется после хирургических вмешательств или как побочный эффект лечения (антидепрессанты, нейролептики, седативные препараты и др.).
Нейрогенная (двигательная) дисфагия. Все синдромы нарушения глотания, обусловленные неврологическими заболеваниями, принято называть общим термином нейрогенная дисфагия.
В подавляющем большинстве случаев имеет место именно этот вид дисфагии.
Дисфункции глотания возможны не только по разным причинам, но и на разных этапах этого процесса. Глотание может нарушаться на уровне или ротовой полости, или глотки или пищевода. Для нейрогенной природы нарушения акта глотания более характерна орофарингеалъная локализация.
Полиэтиология дисфагии и многообразие мест локализации обусловливают как сложность диагностического процесса, так и трудности в восстановительной терапии.
Таким образом, становится очевидным, что обозначение жалоб больного просто как «дисфагия» при сборе анамнеза без детального Описания событий, возникающих в процессе глотания, является грубой ошибкой.
Дисфагия - достаточно распространенная проблема в неврологической практике, значение которой, к сожалению, недооценивается и игнорируется. По данным статистики частота дисфагии при остром инсульте достигает 50% случаев, при гассеянном склерозе - 44%, при болезни Паркинсона и болезни Лльцгеймера - более 80%. В постинсультном периоде нарушение глотания отмечается в 15% случаев. В возрастной группе старше "5 лет из-за проблем с глотанием более 45% пациентов испытывают страх перед едой, и в результате остаются голодными и или страдают от жажды. Также установлено, что почти 70% больных, нуждающихся в длительном уходе, испытывают дисфункцию глотания различной степени выраженности.
Причинами развития нейрогенной дисфагии являются многочисленные неврологические заболевания, возникающие на мышечном, невральном, ядерном и надъядерном уровнях. Главные повреждающие факторы: сосудистые нарушения, опухоли мозга, ЧМТ, хирургическая агрессия.
Нейрогенная дисфагия может проявляться разными дефектами, но в большинстве случаев обнаруживается сочетание нескольких проблем, обусловливающих трудности глотания.
Компоновка симптоматики нарушенного глотания индивидуальна у каждого больного и может включать: слабость оральной мускулатуры с изменением стереотипа еды, оральную апраксию, грубое снижение объёма движений языка, невозможность склеивания и формирования пищевого болюса, гипо- или гиперсаливацию, снижение чувствительности рецепторов глотки и отсроченный запуск глоточного рефлекса, задержку пищи в ротовой полости и/или глотке, регургитацию в нос, дисфонию, поперхивание, снижение кашлевого рефлекса.
Следует отметить, что постоянное оплевывание слюны, например, после стволового инсульта, которое часто расценивают как гиперсаливацию, обычно вызвано не избыточным количеством секрета, а невозможностью его проглотить. У больных паркинсонизмом слюнотечение также не является следствием избыточной саливации, а обусловлено брадикинезией орофарингеальной мускулатуры.
Множественность проявлений нейрогенной дисфагии и разнообразие комбинаций симптомов, которые наблюдаются у больных позволяет все-таки выделить основные симптомокомплексы, которые чаще всего встречаются на практике. К ним относятся, прежде всего, бульбарный и псевдобульбарный синдромы.
Несмотря на все многообразие неврологических заболеваний, приводящих к нарушению глотания, нарушение функции глотания сводится к двум основным типам: бульварному и псевдо- бульбарному.
Бульбарный синдром - периферический паралич мышц языка, губ, мягкого нёба, глотки, голосовых складок и надгортанника вследствие поражения V, VII, IX, X, XI и XII пар черепных нервов или их ядер, расположенных в продолговатом мозге.
Бульбарный синдром характеризуется тяжелыми расстройствами глотания, жевания и речи. Лицо больного амимично, рот раскрыт, из него вытекает слюна, выпадает пища, которую больной с трудом жует. Речь становится непонятной, смазанной, гнусавой, нарушается фонация и глотание, особенно жидкой пищи (больной поперхивается, пища попадает в нос). Обнаруживается свисание мягкого неба на стороне паралича, язычок которого отклоняется в здоровую сторону (при одностороннем), голосовые складки не смыкаются, не вызываются глоточный и небные рефлексы. Язык неподвижен при двустороннем БП (глоссоплегия) или отклоняется в сторону поражения при одностороннем БП. При одностороннем поражении половина языка атрофируется, становится неровной, складчатой, в мышцах языка наблюдаются фасцикулярные подергивания (особенно при поражении ядра XII пары).
Однако возникновение нарушений глотания в неврологической клинике встречается не только при поражении нижних отделов ствола мозга (бульварные нарушения), но и при более высоко расположенных очагах поражения - псевдобульбарный паралич.
Псевдобульбарный синдром - нарушение функции мышц "гпич), иннервируемых IX, X, XI и XII парами черепных нервов 5 результате двусторонннего поражения центральных мото- йронов и корково-ядерных путей, идущих к ядрам этих нервов.
Клинически характеризуется расстройством глотания - диспатчей, нарушением артикуляции - дизартрией или анартрией, изменением фонации - дисфонией (осиплостью). Парез мышц сзыка. мягкого неба и глотки не сопровождается атрофией и зыгажен значительно меньше, чем при бульбарном параличе. Вызываются рефлексы орального автоматизма, которые связаны с сопутствующим нарушением функции центральных мотонейронов и корково-ядерных путей к ядрам лицевого и тройничного нервов. Вольные вынуждены принимать пищу медленно, поперхиваются при глотании из-за попадания жидкой пищи в нос (парез мягкого неба); отмечается слюнотечение. Часто ПП сопутствуют приступы насильственного смеха или плача, которые не связаны с эмоциями и возникают вследствие спастического сокращения мимических мышц. Одновременно могут наблюдаться слабодушие, нарушение внимания, памяти с последующим снижением интеллекта.
Основной характеристикой нарушений глотания при поражении ствола мозга является выпадение функций. То, в какой степени нарушается чувствительность, снижается мышечный тонус и угнетены рефлексы, зависит от локализации и размеров очага повреждения в стволе мозга.
Нарушения глотания, связанные с поражением ствола мозга при различных заболеваниях достаточно широко представлены в литературе, тогда как работ, детально освещающих эту проблему в нейрохирургии и нейроонкологии, найти не удалось.
А вместе с тем летальность и инвалидизация при опухолях головного мозга наибольшая среди всех онкологических заболеваний.
Несмотря на интенсивное развитие радиохирургии и химиотерапии, хирургическое удаление опухоли остается основным направлением лечения онкологических заболеваний головного мозга.
Так, в Институте нейрохирургии им Н.И. Бурденко ежегодно выполняется в среднем 550-600 краниотомий по поводу опухолей задней черепной ямки у взрослых пациентов (по данным отдела медицинской статистики Института).
Использование высоких технологий дало возможность значительно повысить радикальность нейрохирургического вмешательства. Несмотря на это, частота послеоперационных осложнений остается довольно высокой и составляет около 15%.
Нарушение глотания развивается в 15-17% наблюдений после удаления опухолей ЗЧЯ и является одним из наиболее опасных послеоперационных осложнений из-за угрозы острых нарушений дыхания, аспирации и развития бронхолегочных инфекционных осложнений. Это ухудшает прогноз и усложняет реабилитацию больного.
Важнейшей клинической задачей послеоперационного периода является раннее выявление нарушений функции глотания и проходимости дыхательных путей для предупреждения аспирации и гипоксии, чтобы не допустить развития вторичных повреждений мозга и инфекционных осложнений.
Приблизительно одна треть больных с черепно-мозговой травмой (ЧМТ) имеет расстройство глотания. Адекватная оценка функции глотания и раннее выявление дисфагии дает возможность начать восстановительную работу, когда больной находится еще в отделении реанимации.