Нарушения функции щитовидной железы могут проявиться в широком диапазоне патологических и пограничных синдромов и заболеваний.
Врожденный гипотиреоз. Заболевание, угрожающее ребенку тяжелыми последствиями в плане нарушений как физического, так и интеллектуального развития. В то же время болезнь может быть выявлена уже в первые дни жизни скринирующими тестами на активность ТТГ крови, и вероятность инвалидизирующих последствий может быть сведена к минимуму посредством заместительной терапии с 2–3-недельного возраста. Частота составляет около 1 на 3000 новорожденных. Это главным образом агенезия и аплазия щитовидной железы. Однако могут наблюдаться и другие врожденные заболевания. Так, у 1 на 10 000 новорожденных встречается неспособность синтеза тироксинсвязывающего белка. Вторичный и третичный врожденный гипотиреоз наблюдаются с частотой 1 на 100 000.
В периоде внутриутробного развития плод чрезвычайно активно использует проникающие через плаценту небольшие количества тироксина, концентрируя этот гормон почти исключительно в веществе головного мозга и трансформируя в трийодтиронин с помощью специфической мозговой дейодиназы. После родов это обеспечение прерывается и не может быть компенсировано полностью тем количеством тироксина, который поступает с нативным материнским молоком. В возрасте после 2 нед начинается нарастающая манифестация клинических проявлений гипотиреоза. Часто эти дети рождаются от беременности, длящейся 42 нед и больше, при массе тела, близкой к 4 кг и более. Они могут иметь относительно низкую температуру тела, увеличенный размер родничков, пульс с тенденцией к брадикардии и нередко блокады сердца. У них отмечается пролонгированная желтуха. Постепенно формируются: увеличенный язык, растянутый живот, различные грыжи, сухая кожа, охриплость голоса при крике, мышечная гипотония, запоры, отставание в динамике рефлексов и моторном развитии.
Врожденный гипотиреоз следует дифференцировать с транзиторным гипотиреозом, наблюдающимся главным образом у маловесных и недоношенных детей, детей, выходящих из тяжелых нарушений жизнедеятельности. Причиной этого транзиторного гипотиреоза является либо незрелость, либо патология системы гипоталамуса–гипофиза–надпочечников с тенденциями к восстановлению. Диагноз транзиторных форм гипотиреоза ставится почти исключительно на основании эндокринологического прицельного обследования.
Гипертиреоз новорожденных. Может наблюдаться у новорожденных, родившихся от матерей, страдающих тиреотоксикозом. Материнский тиреостимулирующий иммуноглобулин проникает через плаценту и стимулирует гиперплазию и гиперфункцию щитовидной железы плода. К моменту рождения ребенка можно отметить снижение массы тела при нормальной или даже избыточной длине тела, резко повышена нервная возбудимость, акцентуированы все нормальные физиологические рефлексы, выражено увеличение щитовидной железы, экзофтальм, отечность век. Выражены нистагм и тремор. Обращает на себя внимание тахикардия, расширение границ сердца, артериальная гипертензия или гипотензия, нарастающая сердечная недостаточность. Вариантом проявлений гипертиреоза могут быть лихорадка и диарея новорожденного.
Синдром гипофункции щитовидной железы. У ребенка отмечаются отставание в росте, своеобразие черт лица – толстые губы, большой язык, запавшая переносица, периорбитальная отечность или пастозность. Кожа сухая шелушащаяся, редкие тусклые волосы. Потоотделение снижено. Кожа бледная, конечности холодные, повышенная чувствительность к холоду. Наиболее характерный лабораторный комплекс приведен в табл. 19.5.
Сердечно-сосудистая система – синусовая брадикардия и блокады сердца, изменения ЭКГ – низковольтные зубцы комплекса QRS.
Нервно-мышечная система – мышечная слабость и гипотония, миалгии, псевдогипертрофии мышц, сонливость и заторможенность в реакциях, парестезии, мозжечковая атаксия, отставание в психомоторном и речевом развитии.
Костная система – отставание биологического возраста по срокам оссификации, эпифизарная дисгенезия, увеличение отношения верхнего к нижнему сегментов тела, артралгии.
Серозные оболочки – возможны повторные выпоты в полости плевры, перикарда и брюшины.
Лабораторно – увеличение уровня креатинфосфокиназы, гиперхолестеринемия, гиперпролактинемия, анемия с макроцитозом.
Синдром гипертиреоза. Ребенок раздражителен, крайняя эмоциональная лабильность, отмечаются гиперкинезы, гипергидроз, онихолизис, выпадение волос, повышение сухожильных рефлексов, исхудание в сочетании с повышенным аппетитом, тремор, тахикардия, риск суправентрикулярных аритмий, повышение артериального давления, пучеглазие, зоб, симптомы Грефе (запаздывание опускания век – отставание верхнего века при переводе взгляда сверху вниз с обнажением склеры), расширение глазной щели, редкость мигания (в норме в 3–5 миганий в 1 мин), нарушение конвергенции с отведением взгляда при попытке фиксации на близко расположенном предмете (симптом Мебиуса); повышение моторики кишечника с учащенными позывами на стул, непереносимость тепла (жары) и духоты, периодическая нехватка дыхания.
Увеличение щитовидной железы при отсутствии клинических и лабораторных признаков нарушения ее функций (эутиреоидный зоб). Диагностика заболевания требует прежде всего исключения аномалий строения щитовидной железы, ее кистоза и опухолевых изменений. Кроме ультрасонографии, целесообразно проведение сканирования, а также взятие биоптата. При эутиреоидном зобе детей препубертатного возраста целесообразно исключение йодной недостаточности или избыточности поступления как йода, так и других струмогенных веществ. Зоб в сочетании с повышенными титрами тиреостимулирующего иммуноглобулина могут быть индикаторами дебюта аутоиммунного тиреоидита или плюригландулярного и системного аутоиммунного процесса.
Паращитовидные железы
Паращитовидные железы возникают на 5–6-й неделе внутриутробного развития из эктодермального эпителия III и IV жаберных карманов. Образовавшиеся эпителиальные почки на 7–8-й неделе отшнуровываются от участка своего возникновения и присоединяются к задней поверхности боковых долей щитовидных желез. В них врастает окружающая мезенхима вместе с капиллярами. Из мезенхимы образуется и соединительнотканная капсула железы. В течение всего внутриутробного периода в ткани железы удается обнаружить эпителиальные клетки только одного типа – так называемые главные клетки. Имеются доказательства функциональной активности паращитовидных желез еще во внутриутробном периоде. Она способствует сохранению гомеостаза кальция относительно независимо от колебаний минерального баланса материнского организма. К последним неделям внутриутробного периода и в первые дни жизни существенно повышается активность паращитовидных желез. Нельзя исключить участие гормона паращитовидных желез в механизмах адаптации новорожденного, так как гомеостазирование уровня кальция обеспечивает реализацию эффекта целого ряда тропных гормонов гипофиза на ткань желез-мишеней и действие гормонов, в частности, надпочечника на периферические тканевые клеточные рецепторы.
Во втором полугодии жизни обнаруживается некоторое уменьшение размеров главных клеток. Первые оксифильные клетки появляются в околощитовидных железах после 6–7-летнего возраста, их число увеличивается. После 11 лет в ткани железы появляется возрастающее количество жировых клеток. Масса паренхимы паращитовидных желез у новорожденного составляет в среднем 5 мг, к 10 годам она достигает 40 мг, у взрослого – 75–85 мг. Эти данные относятся к случаям, когда имеются 4 и более паращитовидные железы. В целом постнатальное развитие паращитовидных желез рассматривается как медленно прогрессирующая инволюция. Максимальная функциональная активность паращитовидных желез относится к перинатальному периоду и 1–2-му году жизни детей. Это периоды максимальной интенсивности остеогенеза и напряженности фосфорно-кальциевого обмена.
Гормон паращитовидных желез (паратгормон) вместе с витамином D обеспечивают всасывание кальция в кишечнике, реабсорбцию кальция в канальцах почки, вымывание кальция из костей и активацию остеокластов костной ткани. Независимо от витамина D паратгормон тормозит реабсорбцию фосфатов канальцами почек и способствует выведению фосфора с мочой. По своим физиологическим механизмам он является антагонистом тиреокальцитонина щитовидной железы. Этот антагонизм обеспечивает содружественное участие обоих гормонов в регуляции баланса кальция и перемоделирования костной ткани. Активация паращитовидных желез возникает в ответ на снижение уровня ионизированного кальция в крови. Увеличение выброса паратгормона в ответ на этот стимул способствует быстрой мобилизации кальция из костной ткани и включению более медленных механизмов – повышению реабсорбции кальция в почках и увеличению всасывания кальция из кишечника.
Паратгормон влияет на баланс кальция и через изменение метаболизма витамина D способствует образованию в почках наиболее активного деривата витамина D – 1,25–дигидроксихолекальциферола. Кальциевое голодание или нарушение всасывания витамина D, лежащее в основе рахита у детей, всегда сопровождается гиперплазией паращитовидных желез и функциональными проявлениями гиперпаратиреоидизма, однако все эти изменения являются проявлением нормальной регуляторной реакции и не могут считаться заболеваниями паращитовидных желез.
При заболеваниях паращитовидных желез могут возникать состояния повышенной функции – гиперпаратиреоз – или сниженной функции – гипопаратиреоз. Умеренные патологические изменения функции желез сравнительно трудно дифференцировать от вторичных, т.е. регуляторных ее изменений. Методы исследования этих функций основываются на изучении реакции паращитовидных желез в ответ на естественные стимулы – изменения уровня кальция и фосфора крови.
Методы исследования паращитовидных желез в клинике также могут быть прямыми и косвенными. Прямым и наиболее объективным методом изучения уровня паратгормона в крови является радиоиммунологический. Так, при использовании радиоиммунологического метода нормальным уровнем паратгормона и сыворотке крови считается 0,3–0,8 нг/мл. Вторым по точности лабораторным методом является исследование уровня ионизированного кальция в сыворотке крови. В норме уровень его составляет 1,35–1,55 ммоль/л или 5,4–6,2 мг на 100 мл.
Существенно менее точным, однако наиболее широко применяемым лабораторным методом является исследование уровня общего кальция и фосфора в сыворотке крови, а также их выделения с мочой. При гипопаратиреозе содержание кальция в сыворотке крови понижено до 1,0–1,2 ммоль/л, а содержание фосфора повышено до 3,2–3,9 ммоль/л. Гиперпаратиреоз сопровождается увеличением уровня кальция сыворотки крови до 3–4 ммоль/л и снижением содержания фосфора до 0,8 ммоль/л. Изменения содержания кальция и фосфора в моче при изменениях уровня паратгормона являются обратными их содержанию в крови. Так, при гипопаратиреозе уровень кальция мочи может быть нормальным или сниженным, а содержание фосфора всегда уменьшено. При гиперпаратиреозе уровень кальция мочи значительно возрастает, а фосфора – существенно снижается.
Нередко для выявления измененной функции паращитовидных желез используют различные функциональные пробы: внутривенное введение кальция хлорида, назначение средств типа комплексонов (этилендиаминтетрауксусная кислота и др.), паратиреоидного гормона или глюкокортикоидов надпочечников. При всех этих пробах добиваются изменения уровня кальция крови и исследуют реакцию паращитовидных желез на эти изменения.
Причинами сниженной функции паращитовидных желез могут быть аномалии развития, хирургические вмешательства на щитовидной железе или в области шеи, аутоиммунные заболевания. Особое место занимает вторичный гипопаратиреоз, закономерно сопровождающий гипомагнезиемию и проходящий после насыщения организма недостающим количеством магния.
Клинические признаки изменений активности паращитовидных желез включают в себя симптоматику со стороны нервно-мышечной возбудимости, костей, зубов, кожи и ее придатков.
Клинически недостаточность паращитовидных желез проявляется по-разному и зависит от сроков возникновения и тяжести течения заболевания.
Некоторые проявления протекают остро и могут требовать неотложной помощи. К ним относят судороги и ларингоспазм. Судороги всегда тонические, захватывающие преимущественно мышцы-сгибатели, возникают в ответ на любое тактильное раздражение при пеленании, осмотре и т.д. Для верхних конечностей характерна «рука акушера», для нижних – прижатие ног, сведение их вместе и сгибание стоп (карпопедальный спазм). Ларингоспазм обычно возникает вместе с судорогами, но может быть и без них, характеризуется спазмом голосовой щели. Появляется шумное дыхание с участием грудной клетки, ребенок синеет. Испуг усиливает проявления ларингоспазма. Может наступить потеря сознания. В процесс иногда вовлекается и мускулатура бронхов с острейшим бронхообструктивным синдромом (бронхотетания). Такие дети нуждаются в интенсивной терапии, с использованием симптоматических средств и массивных инфузий кальция.
Хронические формы гипопаратиреоза распознаются не сразу. В анамнезе у большинства детей также отмечают судорожные или спастические приступы, но они нередко трактуются как фебрильные судороги при инфекциях. Часто фигурируют жалобы на головные боли и повторные рвоты, причины которых раскрыть не удавалось, нарушения сна, склонность к неустойчивому или просто жидкому стулу, позднее появление и (или) раннее разрушение прорезавшихся зубов. При обследовании в стационаре могут быть выявлены катаракта, повышение внутричерепного давления, сухость кожи, ломкость ногтей, дефекты эмали на зубах, выпадение и плохой рост волос. Повышена вегетативная лабильность и возбудимость. Отмечаются признаки повышенной нервно-мышечной возбудимости (положительные симптомы Хвостека, Труссо, Эрба).
Диагноз гипопаратиреоза подтверждается выявлением кальцификатов в мягких тканях, и особенно в веществе головного мозга, достаточно характерной рентгенологической картиной длинных трубчатых костей и лабораторными данными. Важнейшими из них являются – неопределяемо низкие концентрации паратгормона в сыворотке крови, низкие концентрации кальция крови при повышенных концентрациях фосфора. При пробе с инфузией паратгормона больному ребенку существенно возрастает выведение с мочой циклического АМФ.
Истинный гипопаратиреоз требует проведения дифференциальной диагностики с псевдогипопаратиреозом. Последний может иметь аналогичные клинические и лабораторные признаки, но нередко нормальные или субнормальные уровни паратгормона в крови. Сущность псевдогипопаратиреоза заключается в отсутствии периферических рецепторов к паратгормону или их нечувствительности к нему. Нередко этим больным бывает присущ существенно сниженный рост и отставание в умственном развитии. Описывают также синдром псевдогипопаратиреоза – это наследственное связанное с Х-хромосомой заболевание с идентичной клинической картиной, но без изменений фосфорно-кальциевого обмена.
Гиперпаратиреоз сопровождается выраженной мышечной слабостью, запорами, болями в костях. Нередко возникают переломы костей. Рентгенологически в костях обнаруживают участки разрежения в виде кист. В то же время в мягких тканях возможно образование кальцификатов. Первичный гиперпаратиреоз встречается исключительно редко и его связывают либо с аденомой паращитовидной железы, либо с синдромом множественного аденоматоза эндокринных желез, также казуистической для детского возраста патологией.