ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Анашкин Александр Викторович 60 лет
Клинический диагноз: Цирроз печени, смешанный этиология (вирусный и токсический), декомпенсированный, прогрессирующий течение. Хроническая бронхит вне обострения, необструктивный.
Осложнения: Спленомегалия, Гепатомегалия.
Сопутствующие заболевания: ИБС. Артериальная гипертензия 1 стадия, 1 степени, 2 группы риска.
Куратор – студент 5 курса
лечебного факультета, (ино) 527 группы
Мирзозода М.М.
Самара, 2014
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Анашкин Александр Викторович
Возраст: 60 года 30.08.1953г.
Пол: мужской
Профессия и место работы: пенсионер, инвалид III группы
Место проживания: город Чапаевс улица икалова 10 кв.24
Семейное положение: женат
Дата поступления в стационар: 19.02.2014
Дата курация: 03.03.2014г
Диагноз направления: Цирроз печени, смешанный этиология.
Клинический диагноз: Цирроз печени, смешанный этиология (вирусный и токсический), декомпенсированный, прогрессирующий течение. Хроническая бронхит вне обострения, необструктивный.
Осложнения: Спленомегалия, Гепатомегалия.
Сопутствующие заболевания: ИБС. Артериальная гипертензия 1 стадия, 1 степени, 2 группы риска.
Жалобы
Жалобы на периодические боли в правом подреберье, тянущего характера, появляющиеся при сидении, не связанные с приёмом пищи. Отмечает так же, постоянные ноющие боли в левом подреберье не связанные с приёмом пищи и положением тела, временем суток. Жалобы на ощущение скованности в ногах по вечерам. Так же, отмечает головную боль часто возникающую ночью, в покое, боль как правило не чем не купируется, боль длится несколько часов. Повышенная утомляемость, немотивированная слабость, снижение работоспособности, вялость. Чувство быстрого насыщения и переполнения желудка, тяжесть в верхнем отделе живота, метеоризм, неустойчивый стул.
ANAMNESIS MORBI
Начало и развитие настоящего заболевания
Считает себя больным с 2004 года, когда стал отмечать отеки в нижний конечности и вздутие живота. В связи с чем обратился в местный стационар и было поставлено диагноз цирроз печени и направлено в профцентр городи Самара. Больному была поставлена третая группа инвалидности. После проведённого лечения (приёма Верошпирона и Церукала) больному стало лучше. Ежегодно лечился в стационаре при поликлинике. По данным УЗИ брюшной полости в этот период времени, печень была увеличена, поверхность её была мелкобугристой. Значительно увеличена селезёнка 210х86 мм. Свободная жидкость в брюшной полости обнаружена. В общем анализе крови снижен гемоглобин до 31 г/л, железо сыворотки 11,6 мкм/л.
ЛЕКАРСТВЕННЫЙ АНАМНЕЗ
Больному с момента установление диагноза назначено необходимые медикаментозные терапии, которые купировала обострение заболевания и улучшила состояние больного. Переносимость отдельных препаратов и осложнения у данного пациента не выявлено. Гемотрансфузия отрицает.
ёё ANAMNESIS VITAE
Родился первым ребёнком в семье от первой беременности. Жил в г.Чапаевс в 1953 году. Активно занимался спортом. Питание регулярное, разнообразное. После окончание школы получил среднее-специальное образование. Сразу после службы в армии в 21 год, стал работать на химзаводе аппаратчиком. Женат, имеет двух здоровых детей. Жилищно-материальные условия на данный момент удовлетворительные. Вредные привычки: курил с 17 лет, бросил в 30 лет, алкоголем злоупотреблял с 21 года, преимущественно крепкие напитки, со слов больного не пьёт с 2003 года. Аллергические реакции не отмечал. Инфекционный гепатит, венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечился, инъекции производились, за пределы города не выезжал и контакта с инфекционными больными не имел. Нервно-психические заболевания у себя и родных отрицает.
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
ОБЩИЙ ОСМОТР
Положение: активное
Общее состояние: средней степени тяжести
Сознание: ясное
Температура: 36,6
Пульс: 86 ударов в минуту
А\Д: 130\90
ЧДД: 18
Рост: 165
Вес: кг.70
Телосложение: гиперстеническое
Кожа: бледно-жёлтая, сухая, тургор снижен
Слизистые: Слизистая глаз розовая, влажная, чистая. Наблюдается небольшая субэктеричность склер.
Подкожная клетчатка: Черезмерно выражена, распределена равномерно, видимых отёков нет.
Лимфатическая система:
- Подчелюстные - пальпируются единичные, мягкие, эластические, подвижные, безболезненные.
- Шейные – не пальпируются
- Подключичные – не пальпируются
- Подмышечные – не пальпируются
- Локтевые – не пальпируются
- Паховые – не пальпируются
Мышечная система: Мышечный слой хорошо развит, тонус мышц удовл., при пальпации безболезненны.
Костная система: Осанка правильная. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Врожденных аномалий нет.
Голова: Аномалий развития нет. Мозговой череп преобладает над лицевым, пальпаторно безболезненна.
Полость рта: Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десна не изменены. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки сглажены.
Шея: Шея и её контуры не деформированы, щитовидная железа не увеличена, расширения сосудов и видимой пульсации нет
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр
Дыхание: Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное.
Тип дыхания: грудной
Частота дыхательных движений: 18
Форма грудной клетки: цилиндрическая, правильная, симметричная, эпигастральный угол – прямой, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются
Окружность: 105см
Соотношение вдоха\выдоха: одинаковое
Участие вспомогательных мышц в акте дыхания: не учавствуют
Осмотр кистей рук: Полиартрита, часовых стекол и барабанных пальцев нет.
Пальпация
Болевые точки: болевых точек нет
Эластичность грудной клетки: Эластичность сохранена
Определение голосового дрожания: над передними, задними и боковыми отделами лёгких не усилено, над симметричными участками одинакого.
Перкуссия
- Сравнительная: над передними, боковыми, задними отделами лёгких в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочной.
Гамма звучности: сохранена над всеми отделами легких.
Топографическая. Высота стояния верхушек:
| Справа | Слева | |
| Спереди | 4см | 4см |
| Сзади | На уровне VII шейного позвонка | |
| Поля Крёнинга | 5см | 5см |
по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижний край 5-го ребра
по l. axillaris anterior- 6 ребро
по l. axillaris media- 7 ребро
по l. axillaris Нижние границы правого легкого:
posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Нижние границы левого легкого:
по l. parasternalis- -------
по l. medioclavicularis- -------
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 9 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Верхние границы легких:
Спереди на 2 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см
Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см
Аускультация
Сравнительная: Над передними, задними и боковыми отделами лёгких дыхание везикулярное.
Характеристика основного дыхательного шума: Дыхание везикулярное
Дополнительные звуки: не определяются
Побочные дыхательные шумы: Побочных дыхательных шумов нет
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА