Частная гинекология
1. Воспалительные заболевания матки. Классификация, этиология, клиника, принципы диагностики и лечения.
По Кира Е.Ф. и Цвелеву Ю.В.(1998):
Эндометрит – воспаление слизистой оболочки матки.
Эндомиометрит – воспаление слизистой оболочки и миометрия.
Панметрит – воспалительный процесс, охватывающий все слои матки.
Цервицит, эндоцервицит, абсцесс матки (пиометра).
По возбудителю: неспецифические (стафилококк, кишечная палочка, стрептококк, синегнойная и т.д.), специфические (трихомонады, гонококк, кандиды, микоплазмы, вирусы, хламидии).
По течению: острые (2-3 недели), подострые (до 6 недель), хронические формы (более 6 недель).
Причины: осложненные аборты, роды, диагностическое выскабливание матки, гистресальпингография и др. мероприятия, проводимые без учета состояния микрофлоры влагалища или с нарушением правил асептики и антисептики.
Клиника: ухудшение общего состояния, повышение температуры тела, озноб, тахикардия. Боли в низу живота и в области крестца, Выделения из половых путей слизисто-гнойные, мутные, с неприятным запахом. Умеренно увеличенная болезненная матка мягкой консистенции. Нарушение менструального цикла: меноррагия (гиперменорея, полименорея), кровенистые выделения после менструации. Периметрит.
Диагностика: анамнез+клиника, в крови – воспалительные маркеры, бактериологическое исследование выделений из матки.
Лечение острых процессов: госпитализация, холод на низ живота, санация очага инфекции (промывание матки холодными растворами антисептиков), проведение комплексной консервативной терапии. После родов и абортов – вещества, сокращающие матку.
Лечение хронических процессов: физиотерапевтические процедуры (ультразвук, электрофорез йода, цинка, радоновые ванны), бальнеотерапия, назначение иммуномодуляторов.
2. Воспалительные заболевания придатков матки. Классификация, этиология, клиника, принципы диагностики и лечения.
По Кира Е.Ф. и Цвелеву Ю.В.(1998):
Сальпингоофорит (аднексит, аднекстумор), сальпингит, перисальпингит, оофорит, периоофорит, абсцесс маточной трубы, абсцесс яичника, тубоовариальный абсцесс.
По возбудителю: неспецифические (стафилококк, кишечная палочка, стрептококк, синегнойная и т.д.), специфические (трихомонады, гонококк, кандиды, микоплазмы, вирусы, хламидии).
По течению: острые (2-3 недели), подострые (до 6 недель), хронические формы (более 6 недель).
Чаще наблюдается сальпингоофорит, чем изолированные формы, что объясняется общностью крово- и лимфотока, а также анатомической близостью.
Причины: менструации, аборты, роды, выскабливания матки, внутриматочные контрацептивы, нарушения личной гигиены и гигиены половой жизни.
Клиника в зависимости от формы течения заболевания бывает разной: острый – выраженные боли в низу живота на стороне воспаления, повышение температуры тела, симптомы интоксикации, озноб, схваткообразные боли, м.б.положительные симптомы раздражения брюшины; хронический – тупой, непостоянный характер боли, усиливающейся при менструации и физических упражнениях, после переохлаждения, снижается трудоспособность, возникают расстройства нервной системы.
Диагностика острых процессов: воспалительные маркеры в крови, с одной или с обеих сторон от матки определяются резко болезненные вытянутой формы образования с нечеткими контурами, неоднородной консистенции, смещения матки болезненны, своды свободны.
Диагностика хронических процессов: уплотнение, «тяжистость», ограничение подвижности и нерезкую болезненность в области придатков матки. Матка может быть смещена в сторону за счет спаечных процессов, которые могут являться причиной нарушения функций соседних органов (запоры, дизурия).
Лечение острых стадий: госпитализация, комплексная консервативная терапия, при возникновении гнойных и мешотчатых образований придатков матки – хирургическая операция.
Лечение хронических стадий: стимуляция защитных сил организма, достижение обезболивающего и фибринолитического эффекта, регуляция функций нервной, эндокринной и других систем. Физиотерапия и сан-курортное лечение.
NB! После вышеперечисленных болезней часто бывает бесплодие, увеличивается вероятность внематочных беременностей.
3. Воспалительные заболевания тазовой клетчатки и брюшины. Классификация, особенности клинического течения, принципы диагностики и лечения.
По Кира Е.Ф. и Цвелеву Ю.В.(1998):
Параметрит, тазовый целлюлит, тазовая флегмона, абсцессы малого таза (исключая абсцессы придатков матки), тазовый перитонит (пельвиоперитонит), перитонит.
По возбудителю: неспецифические (стафилококк, кишечная палочка, стрептококк, синегнойная и т.д.), специфические (трихомонады, гонококк, кандиды, микоплазмы, вирусы, хламидии).
По течению: острые (2-3 недели), подострые (до 6 недель), хронические формы (более 6 недель).
Пельвиоперитонит (pelvioperitonitis) - воспаление брюшины малого таза. Вторичный воспалительный процесс, развивающийся как осложнение воспаления матки и придатков, пиосальпинкса или пиовара. Пути распространения — каналикулярный, лимфогенный, гематогенный.
По характеру эксудата различают серозно-фибринозный и гнойный пельвиоперитонит. Для серозно-фибринозной формы характерно развитие спаечного процесса, сравнительно быстрое отграничение воспаления. При гнойном пельвиоперитоните происходит скопление гноя в позади-маточном углублении.
Клиника. Остро, до 39°С, озноб, учащается пульс, который опережает температуру, сильные боли внизу живота, вздутие живота. Тошнота, иногда рвота. Язык влажный, может быть обложен белым налетом. Живот вздут в нижних отделах, симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Перистальтика кишечника ослаблена, но передняя брюшная стенка принимает участие в акте дыхания.
При гинекологическом исследовании, которое из-за резкой болезненности и напряжения передней брюшной стенки произвести тяжело, отмечаются ригидность и болезненность заднего свода, в малом тазу непосредственно за маткой определяют инфильтрат, выпячивающий задний свод влагалища.
В анализе крови отмечаются лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ, изменения содержания белка и электролитов.
Диагностика базируется на тщательно собранном анамнезе, клинической картине, лабораторных данных. Пункция заднего свода, с последующим бактериологическим исследованием пунктата.
Лечение проводят в гинекологическом стационаре. Назначают постельный режим с возвышенным головным концом, полный покой, холод на низ живота. Показаны антибактериальная терапия с использованием полусинтетических пенициллинов, аминогликозидов, цефалоспоринов, р-лактамов, метронидазола, дезинтоксикационные (гемодез, реополиглюкин, раствор глюкозы) и десенсибилизирующие средства. Проводят коррекцию водноэлектролитного обмена, кислотнощелочного состояния, физиотерапевтические мероприятия, пункции брюшной полости через задний свод влагалища для эвакуации содержимого и введения лекарственных веществ. При неэффективности консервативной терапии пельвиоперитонита или переходе его в разлитой перитонит показано срочное оперативное вмешательство, удаление инфекционного очага и дренирование брюшной полости.
4. Сексуально-трансмиссионные заболевания у женщин. Классификация, клиника, диагностика, принципы лечения.
Классификация трансмиссионных урогенитальных заболеваний
Заболевания Возбудители
Венерические
Сифилис Treponema pallidum
Гонорея Neisseria gonorrhoeae
Трихомониаз Trichomonas vagina/is
Мягкий шанкр Haemophilus ducrey
Донованоз (венерическая гранулема) Callymmatobacterium granulomatis
Венерическая лимфогранулема Chlamidia trachomatis (серотипы LI, L2, L3)
Невенерические
Урогенитальный хламидиоз Clamidia trachomatis (серотипы D, E, F, G, Н, I, К)
Урогенитальный уреаплазмоз Ureaplasma urealyticum
Микоплазмоз Mycoplasma hominis, fermentas, genitalium
Урогенитальный кандидоз Candida albicans, tropicalis, crusae
Чесотка Чесоточный клещ
Контагиозный маллюск Molluscum contagiosum
Вирусная инфекция Cytomegalovinis, Herpes simplex virus
Генитальные бородавки Papillomavirus
Вирусный гепатит Вирус гепатита В, С, D, E
СПИД HTLV-IH/LAV HIV-I
Кандидозные вульвит и вульвовагинит без поражения мочевыводяших путей характеризуются следующими симптомами:
увеличение количества отделяемого из влагалища; необычно белый с «молочными» бляшками цвет отделяемого;
зуд, чувство жжения или раздражения в области наружных половых органов; усиление вульво вагинально го зуда в тепле (во время сна или после ванны); повышенная чувствительность слизистой оболочки к воде и моче; усиление зуда и болезненных ощущений после полового акта; неприятный запах, усиливающийся после полового сношения.
Гонорейная инфекция:
вялое, бессимптомное течение (связано с пониженной функцией яичников; неадекватной дозой сульфаниламидов, которые снижают
вирулентность гонококков; образованием L-форм гонококка); инфекция часто протекает как смешанная — микстинфекция (гонорейно-трихомонадная, гонорейно-хламидийная, гонорейно-микоплазменная, гонорейно-кандидозная); инфицируется несколько органов (многоочаговое поражение). При гонококковом сальпингоофорите больные жалуются на ноющую боль внизу живота и в области крестца, усиливающуюся при напряжении брюшной стенки. Иногда повышается температура тела до 38—39° С, отмечается озноб. Нарушаются ритм, интенсивность и длительность менструаций. Вследствие гонококкового сальпингоофорита может развиться непроходимость маточных труб.
Трихомониаз:
Заболевание характеризуется многоочаговостью поражения различных отделов мочеполовой системы, затяжным течением и склонностью к рецидивам. Наиболее часто наблюдаются кольпит, уретрит, цервицит. Больные обычно предъявляют жалобы на обильные бели, боли, зуд в области наружных половых органов и дизурические явления.
Хламидиаз:
Заболевание протекает чаще бессимптомно. Жалобы на незначительные выделения из половых органов, зуд влагалища, дизурия, кровотечения в межменструальный период. Для хламидийного цервицита характерны желтые, слизисто-гнойные выделения из цервикального канала. У беременных часто изменяется течение заболевания. При поражении хламидиями труб и эндометрия нарушается процесс имплантации оплодотворенной яйцеклетки и формирования плаценты, что способствует развитию вторичной плацентарной недостаточности. Морфофункциональные изменения последа ведут к плацентарной недостаточности, что в свою очередь приводит к задержке развития и гипотрофии плода.
Герпетическая инфекция:
Герпетические поражения обычно локализуются на малых и больших половых губах, в области вульвы, клитора, вагины и шейки матки. Герпетические пузырьки образуют характерные полициклические фестончатые фигуры. Впоследствии образуются поверхностные, покрытые сероватым налетом язвочки соответственно числу бывших пузырьков или сплошная эрозия с гладким дном и неподрытыми краями, окруженными ярко-красным ободком. Язвочки не бывают глубокими и не кровоточат. Герпетические изъязвления иногда очень болезненны. Язвочки и эрозии заживают, не оставляя рубцов. Герпетические высыпания на малых губах и вульве вызывают значительный отек половых губ. При герпетическом поражении шейка матки отечна, часто эрозирована. Рецидивы наступают или спонтанно, или после половых сношений, или после менструации. Часто появление герпеса гениталий провоцируется другими инфекциями. Герпетическая рецидивирующая инфекция может поражать не только область наружных половых органов, но и слизистую оболочку влагалища, шейку матки и проникать восходящим путем в слизистую оболочку матки и труб, уретры и мочевого пузыря, вызывая в них специфическое поражение.
Диагностика сексуально-трансмиссионных заболеваний включает как экспресс-методы (Микроскопия нативных мазков (влагалищных смывов), Микроскопия в «темном поле», Микроскопия окрашенных мазков, Иммунолюминесцентная микроскопия, Полимеразноцепная реакция (PCR), Метод иммуноферментного анализа) приорететные в проведении скрининга, так и классические (культуральные и вирусологические), используемые для окончательной постановки диагноза. «Золотым стандартом» диагностики микроорганизмов во всем мире считается метод их выделения в культуре клеток.
Основным требованием к лечению сексуально-трансмиссионных заболеваний является обязательное одновременное лечение половых партнеров. На период выполнения терапевтических мероприятий половые контакты следует полностью исключить.
Лечение должно быть этиотропным, патогенетическим и максимально индивидуализированным.
Комплексный подход в лечении предполагает адекватное сочетание антибиотиков, антисептиков, иммунокорректоров, гормонов, эубиотиков, противовоспалительных, десенсибилизирующих (антигистаминных), антидепрессивных, общеукрепляющих, витаминных комплексов и препаратов, влияющих на тканевой обмен, а также использование физиотерапевтических методов и фитотерапии. При этом должно быть разумное сочетание системных и местных способов терапии.
Главным моментом терапии инфекционных процессов половых органов является правильный выбор антибактериальных препаратов или их комбинаций, дозировок, способов введения, длительности курса. Выбор антибиотиков основан на спектре их антимикробного действия. Рациональная антибиотикотерапия предусматривает воздействие на всех потенциальных патогенов.
Лечение инфекционных заболеваний нижнего отдела женских половых органов состоит из двух последовательных этапов, которые включают: 1) создание оптимальных физиологических условий среды влагалища, коррекцию местного и общего иммунитета, эндокринного статуса и 2) восстановление нормального или максимально приближенного к норме микробиоценоза влагалища.
Первый этап лечения следует начинать с инсталляций влагалища 2—3% раствором молочной или борной кислоты ежедневно по 100 мл с 10-минутной экспозицией 1 раз в день. Далее целесообразно назначить вагинальные суппозитории или мазевые тампоны с метронидазолом, орнидазолом или тинидазолом; синестролом, фолликулином или овестин. По показаниям (наличие зуда, жжения, болей) в пропись включаются ментол, анестезин, новокаин, дикаин. Суппозитории или тампоны следует применять 2 раза в сутки: утром и вечером на 2—3 часа. Длительность первого курса лечения составляет 7—10 дней.
Второй этап лечения предусматривает восстановление биоценоза влагалища. С этой целью используются эубиотики: лактобактерин, ацилакт, бифидумбактерин, бифидин. Все указанные препараты применяются интравагинально по 1—2,5 дозы 2 раза в сутки в течение 7—10 дней.
Кроме сказанного, местные терапевтические мероприятия включают применение антисептиков, присыпок антибиотиками в виде порошка, влагалищных таблеток, суппозиторий, мазей, эмульсий и кремов, содержащих антибактериальные препараты. Используются инстилляции антисептическими растворами (3% перекиси водорода, 5% диоксидина, 1:5000 фурацилина, 1% калия перманганата и др.), влагалищные ванночки с этими же растворами; присыпки влагалищной части шейки матки тетрациклином, эритромицином, левомицетином и др.
Важное место отводится противовоспалительной терапии. С этой целью используются нестероидные противовоспалительные препараты — индометацин, бруфен, флугалин, пироксикам и антигистаминные средства — супрастин, тавегил, пипольфен и др.
Целесообразно у больных с сексуально-трансмиссионными заболеваниями проводить психотерапию с назначением антидепрессантов и транквилизаторов.
5. Миома матки. Классификация, патогенез, клиника, диагностика, осложнения, принципы лечения.
ММ – доброкачественная гормонально-зависимая опухоль, развивающаяся из мышечного слоя матки. Состоит из гладкомышечных (паренхима) волокон с включением соединительнотканных (строма). Развитие сопровождается гиперэстрогенией. Выявляется у 10-27% гинекологических больных.
По гистологии: собственно миома, фибромиома, фиброаденома.
По морфологии: простые, пролиферирующие, предсаркомы.
По локализации миоматозных узлов: субсерозные, интрамуральные, подслизистые, интралигаментарные, шеечные.
В 42% - течение длительное время бессимптомное. Симптомы: боль (в нижних отделах живота и пояснице, разные по характеру: ноющие, длительные, схваткообразные), кровотечение (меноррагия вследствие снижения маточного тонуса), нарушения функции соседних органов (нарушение мочеиспускания, акта дефекации), рост опухоли (быстрый рост – не позже, чем за год, на величину = 5-недельной беременности).
Осложнения: отек (формирование кист – пропотевание жидкости м\у волокнами опухоли), некроз узлов (при беременности и в послеродовом периоде – сухой (коагуляционный) и красный (геморрагический) некрозы), инфицирование с нагноением и абсцессом, отложение солей в узлах, слизистое превращение, атрофия узлов, гиперплазия эндометрия.
Диагностика: в анамнезе – возраст (активный репродуктивный), нарушение менструальной функции, болевой синдром, признаки сдавления смежных органов; гинекологический статус – смещение наружного зева с уплотнением и деформированием (шеечная), состояние связочного аппарата и придатков; УЗИ – локализация, размеры; зондирование; диагностическое выскабливание; гистероскопия; дифф.диагноз с беременностью, опухолью яичника, воспалительными образованиями малого таза, опухоли кишечника и др.
Принципы лечения.
Зависит от симптомов, размеров, количества и локализации узлов, желания пациентки сохранить репродуктивную функцию, возраста и т.д. Хирургическое + медикаментозное.
Консервативная терапия (уменьшение тяжести симптомов и\или размера миомы): гестагены, андрогены, антиандрогены, агонисты гонадотропин рилизинг-гормонов (золадекс).
Показания к хирургическому лечению: большая опузоль (>14 недели беременности); подслизистое расположение миомы, с меноррагией и анемией; быстрый рост; подбрюшинная миома на тонкой ножке; некроз узла; нарушение функции соседних органов; шеечная миома, локализованная во влагалище; сочетание с другими заболеваниями; бесплодие вследствие миомы.
Радикальные операции: экстирпация, надвлагалищная ампутация матки.
Полурадикальные: дефундация, высокая ампутация матки (сохраняется менструальная функция).
Консервативные: энуклеация узлов (миомэктомия), удаление субмукозных узлов (сохранение репродуктивной функции).
Лучевая терапия показана при невозможности выполнения других методов терапии.
6. Злокачественные новообразования матки. Этиология, клиника, принципы диагностики и лечения.
Бохман, 1982г.
| Гомологичные | Гетерологичные | |
| Чистые | Лейомиосаркома Эндометриоидная Стромальная | Рабдосаркома Хондромиосаркома Остеосаркома |
| Смешанные | Карциносаркома | Смешанная мезодермальная опухоль |
Формы рака:
- ограниченные;
- диффузные;
- аденокарцинома
- аденоакантома (аденокарцинома с доброкачественной плоскоклеточной дифференцировкой)
- железисто-плоскоклеточный рак;
- плоскоклеточный рак;
- светлоклеточный рак;
- недифференцированный рак;
- серозно-папиллярный рак.
Характерно:
- постоперационная диагностика;
- гематогенный путь метастазирования;
- раннее и обширное метастазирование;
- повышенная злокачественность;
- быстрые темпы прогрессирования опухолей.
Клиника:
- бели (жидкие, водянистые, с примесью крови);
- зуд наружных половых органов (раздражение выделениями);
- кровотечение (мясные помои, мажущие, либо чистая кровь);
- боли (схваткообразные с иррадиацией в нижние конечности, тупые по ночам – распространенное поражение)
- нарушение функций смежных органов
- Ожирение (редко – похудание), диабет, гипертоническая болезнь.
Диагностика:
- гинекологическое исслежование;
- аспирационная биопсия;
- цитологическое исследование;
- раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала;
- гистероскопия;
- онкомаркеры (Ki-S2, Ki-S4, KJ-S5);
- УЗИ;
- КТ;
- МРТ.
Принципы лечения (зависят от стадии процесса):
Хирургическое: экстирпация матки с придатками, релапаротомия.
Лучевое: послеоперационная (дистанционная, до 50 Гр)
Химиотерапия.