Клиника пневмоний. Известно, что клиническая картина пневмонии во многом определяйся характером возбудителя. В качестве примера приводится клиническая картина пневмококковой пневмонии, которая по частоте до сих пор доминирует среди пневмоний. В случае поражения целой доли и присоединения плеврита (плевропневмония) ее ранее называли крупозной. Этот термин часто используется и до сих пор.
По тяжести течения различают несколько степеней:
- легкую
- среднюю
- тяжелую
- крайне тяжелую
Заболевание средней тяжести начинается остро (некоторые больные могут указать начало заболевания с точностью до часа) с сильного озноба продолжающегося 1-3 часа, когда происходит резкий подъем температуры до 39 - 40°С. Озноб наблюдается только в первый день лихорадки. Явления интоксикации у большинства больных проявляются выраженной слабостью, потерей аппетита, тошнотой, головной болью. Раздувание крыльев носа при дыхании свидетельствует о выраженной интоксикации. У пожилых и ослабленных больных возможны расстройства сознания и бред. Вскоре появляется боль в боку на стороне поражения. Поэтому пораженная сторона грудной клетки отстает в акте дыхания. Боль усиливается при глубоком дыхании и кашле. Для уменьшения боли больной предпочитает лежать на спине или больном боку. В первые 1 - 2 дня болезни кашель обычно сильный, сухой, мучительный, иногда до рвоты. С появлением мокроты кашель смягчается. Мокрота в первые дни болезни обычно скудная, слизистая, может содержать прожилки крови. Иногда она приобретает "ржавый" оттенок. В последующем количество мокроты увеличивается и она становится слизисто-гнойной. По мере выздоровления мокрота вновь приобретает слизистый характер, а ее количество уменьшается.
При осмотре больного отмечается гиперемия щек, цианоз губ и носа, иногда появляются герпетические высыпания на лице. Одышка возникает при частом кашле и сильной боли в груди. Учащение дыхательных движений более 30 в минуту, особенно в сочетании с цианозом, является признаком дыхательной недостаточности, осложняющей тяжелую пневмонию. Характерна тахикардия, у части больных снижается АД. Так, при перкуссиии легких выявляется локальная болезненность грудной клетки и притупление перкуторного звука, характерное для уплотнения ткани легкого или плеврального выпота. При аускультации легких можно обнаружить нежную крепитацию на высоте вдоха, свидетельствующую о заполнении альвеол экссудатом и бронхиальное дыхание, свойственное уплотнению ткани легкого и соответствующее затенению при рентгенологическом исследовании.
Течение пневмоний (по продолжительности) может быть острым и затяжным. При остром течении клиническое выздоровление от крупозной пневмонии наступает через 24-28 дней от начала заболевания. В случае затяжного течения признаки легочного воспаления сохраняются более 30 дней.
Осложнения крупозной пневмонии. Могут быть достаточно тяжелыми: выраженная артериальная гипотензия, острая дыхательная недостаточность, гнойный плеврит, сепсис, инфекционно-аллергический миокардит.
Очаговая пневмококковая пневмония (бронхопневмония)
Среди внегоспитальных пневмоний встречается особенно часто. Возникает на фоне респираторной вирусной инфекции. Если крупозная пневмония, как правило, распространяется на всю долю и захватывает соответствующий участок плевры, то есть является долевой плевропневмонией, то при очаговой пневмонии экссудат распространяется в пределах сегмента и носит не фибринозный, а слизистыйили слизисто-гнойный характер. В отличие от крупозной, при очаговой пневмонии начало болезни не острое, экссудат слизисто-гнойного характера и менее вязкий. Характерны жалобы на кашель с отделением мокроты, нерезкие боли в грудной клетке, одышку, головную боль и повышение температуры тела.
При физикальном обследовании выявляются ослабленное дыхание, притупление перкуторного звука и звучные влажные мелкопузырчатые хрипы ограниченном участке.
ДМО при пневмонии.
- ОАК, ОАМ, биохимия крови, кал на я\г
- ОА мокроты, бак. исследование мокроты, посев мокроты на чувствительность к АБ
- Рентгенологические изменения характеризуются пятнистым затемнением различной интенсивности и усилением тени корня легкого.
- Исследование ФВД
Лечение пневмоний
- Внебольничные пневмонии допустимо лечить амбулаторно, но под наблюдением врача. Обязательным считается госпитализация больных с долевым поражением легочной ткани, при выраженной интоксикации, кровохарканья, а также при подозрении на развитие осложнений.
- Кроме того, больных крупозной пневмонией необходимо госпитализировать в связи с тем, что в первые дни болезни, когда начинается антибактериальная терапия, у них возможны эпизоды острой сердечной и сосудистой недостаточности.
- Следуетпомнить, что назначение жаропонижающих препаратов может провоцировать эпизоды сосудистого коллапса.
- антимикробную терапию необходимо начинать на этапе появления первых клинических признаков пневмонии амоксициллин или макролидыII поколения, а в качестве альтернативного препарата допустимо применение доксициклина. Дозы на уровне средних терапевтических. Курс лечения обычно продолжается не менее 7-10 дней.
У больных с наличием сопутствующих заболеваний препаратами выбора считаются амоксициллин / клавуланат, а в качестве альтернативных препаратов выступают цефуроксим аксетил / цефаклор + макролиды. Продолжительность противомикробного курса лечения увеличивается до трех недель.
В последнее время для лечения пневмоний все чаще используются «респираторные» фторхинолоны (левофлоксацин), которые обладают широкимспектром действия, включающим основные возбудители респираторных инфекций.
При госпитальных пневмониях предпочтение отдают цефалоспоринам IIи III покаления (цефуроксим, цефоперазон, сульперазон, цефтазидим) и фторхинолонам с антисинегнойной (ципрофлоксацин) или антипневмококковой (левофлоксацин) активностью.
В тяжелых случаях возможно проведение ступенчатой терапии в течение первых 2-3 дней используют внутривенное введение препарата дальнейшим переходом на его пероральный прием.
При пневмонии у алкоголиков необходимо включение в лекарственные программы аминогликозидов (амикацин) или цефалоспоринов IIи III поколений.
- При выраженной интоксикации целесообразно применение инфузионной терапии (солевые растворы, плазмозаменители, гемодез).
- При сохранении / углублении гипотонии добавляют норадреналин или мезатон а также глюкокортикоиды.
- Для улучшения микроциркуляции в легких во время лихорадочного периода используют гепарин.
- В начале заболевания, когда больного мучает сухой кашель, который вызывает повреждение эпителия трахеобронхиального дерева, больному показаны противокашлевые препараты (глауцин, либексин идр). Последние немедленно отменяют после превращения сухого кашля во влажный.
- Наряду с антибактериальными препаратами, больному пневмонией обязательно назначаются муколитики: лазолван, ацетилцистеин, мукодин идр.
- При наличии бронхообструктивного синдрома применяют бронхолитики (чаще метилксантины).
- В период реконвалесценции целесообразно назначение адаптогенов в частности экстракта элеутерококка по 1 чайной ложи раз в день (утром) в течение месяца.
- После нормализации температуры тела целесообразно назначение лечебной дыхательной гимнастики и физиотерапевтических процедур, что ускоряет процесс разрешения воспалительной инфильтрациилегочной ткани и реконвалесценцию больного.
- Вопрос о целесообразности назначения глюкокортикоидов остается только при тяжелом течении пневмонии.
Реконвалесценты должны находится под наблюдением участкового терапевта в течение года.