Субъективная информация:
- Общие сведения о больном (Паспортные данные)
- Жалобы
- История заболевания
- История жизни
Объективная информация:
- Осмотр
- Пальпация
- Перкуссия
- Аускультация
4. Субъективные методы обследования.
- Общие сведения о больном (паспортные данные)
М\С вписывает паспортные данные на титульный лист истории болезни.
ФИО; год; число и месяц рождения (указывают сколько полных лет).
Адрес по месту регистрации, а рядом указывают место фактического проживания; домашний телефон.
Место работы (учебы); профессия (должность).
Жалобы пациентов с заболеваниями ССС (собирают на момент осмотра).
Сердцебиение. Возникает вследствие снижения сократительной функции миокарда, когда в аорту выбрасывается мало крови. Чтобы кровообращение органов и тканей не страдало, сердце «вынуждено» сокращаться чаще. Т.о. сердцебиение является компенсаторным механизмом.
Сердцебиение может быть и у здорового человека (бег, стресс). У больного сердцебиение может быть приступообразно (пароксизмально) или постоянно.
Боль в области сердца или за грудиной. Наибольшее значение имеют боли при ИБС. Причина таких болей обусловлена ишемией миокарда, т.е недостатком кровоснабжения сердечной мышцы.
Боль при ИБС имеет следующую чёткую характеристику:
1. Характер боли – «сжимающий», «обжигающий» или «давящий»
2. Продолжительность болевого синдрома - от нескольких секунд до 15 минут (в среднем 3 – 5 минут)
3. Провоцируются боль - физической нагрузкой (ходьба, подъём по лестнице), стрессами, изменением метеорологических факторов.
4. Локализация боли - за грудиной, реже в области сердца
5. Иррадиация боли - в левую верхнюю половину тела (левую руку, плечо, ключицу, лопатку, половину шеи).
6. Купируются (полностью проходит) боль - после прекращения движения во время остановки пациента, или при приёме нитроглицерина в таблетках – 1 – 2 таб., или при вдыхании 1 дозы нитроспрея в течение 5 мин.
Такой приступ болей называется стенокардией напряжения.
Сходные боли могут возникать у пациента ночью во время сна. Этот приступ болей в сердце называется стенокардией покоя.
Боли в области сердца могут наблюдаться при заболеваниях других органов (левосторонняя крупозная пневмония, остеохондроз грудного отдела позвоночника, заболеваниях пищевода, переломе рёбер, межрёберной невралгии, миозите). Необходимо проводит дифференциальную диагностику с этими заболеваниями.
«Перебои» в работе сердца (аритмия)- это ощущение пациентом неритмичной работы сердца в виде чувства замирания или «остановки» сердца. Чаще перебои сочетаются с тахикардией, но могут сочетаться и с брадикардией.
Причина аритмии — различные нарушения сердечного ритма: экстрасистолия (внеочередное сокращение сердца) или мерцательная аритмия (неритмичная работа всего сердца).
Одышка. Причина — снижение сократительной функции сердца и возникающий вследствие этого застой крови в сосудах малого круга кровообращения. Одышка является одним из первых признаков сердечной недостаточности. Она появляется сначала при большой, а затем и при обычной физической нагрузке, подъёме тяжестей, а впоследствии становится постоянной и усиливается при физической нагрузке.Внезапно развивающаяся одышка в ночное время называется «сердечная астма». Если её вовремя не купировать, то у больного может развиться отек легких, что потребует перевода пациента в палату интенсивной терапии.
Отёки. Это скопление жидкости в тканях и полостях. Отеки - характерный признак (правожелудочковой) сердечной недостаточности. Снижение сократительной функции правого желудочка приводит к застою крови в его полости и повышению кровяного давления. Постепенно застой крови возникает во всей системе. В результате застоя крови жидкая часть её пропотевает через стенки сосудов в окружающие ткани и возникают отёки.
Сердечные отёки имеют характерные особенности:
- они появляются в наибольшем удалении от сердца (лодыжки, голени, стопы)
- если больной лежит, отёки в первую очередь появляются на крестце и пояснице
- отеки скапливаются в полостях (асцит - в брюшной полости, гидроторакс - в грудной клетке, гидроперикард - в полости перикарда).
- отёки плотные (оставляют четко видимую ямку)
До появления периферических отёков застой крови развивается в печени, которая набухает, увеличивается в размерах, что обусловливает появление чувства тяжести, а затем и тупых болей в области правого подреберья.
Кроме перечисленных жалоб пациентов может беспокоить головная боль (в височной или теменной областях), связанная с повышением АД; кровохарканье, которое чаще встречается при декомпенсированных пороках сердца.
История заболевания
У пациента выясняютют следующие моменты:
- когда впервые началось заболевание;
- с чем пациент его связывает (переохлаждение, стресс, прекращение лечения и т.д.)
- какими симптомами проявлялось заболевание вначале и какие симптомы присоединились в дальнейшем;
- какое проводилось обследование и его результат;
- какое проводилось лечение и его эффективность;
- состоит ли он на «Д» учете по поводу данного заболевания; получает или нет противорецидивное лечение;
- расспросить пациента о последнем рецидиве.
История жизни
У пациента выясняют следующие моменты:
- как он рос и развивался в детстве, не отставал ли от сверстников в физическом и психическом развитии;
- чем болел и наследственные заболевания у родственников (ИБС, ожирение, гипертония, сахарный диабет и т.д.);
- социально-бытовые условия;
- профессиональные вредности;
- вредные привычки;
- аллергические реакции (лекарства, бытовая химия, продукты питания)
- гинекологический анамнез;
- предпочтения в пище и т.д.