Рекомендации по адаптированному амбулаторному лечениюSARS-CoV-2.

Чтобы врачи могли объективно оценивать объем поражения легких, взвешивать риски и реагировать на вызовы, был принят единый стандарт классификации вирусных пневмоний по степени тяжести, где:

КТ-0 — отсутствие признаков вирусной пневмонии;

КТ-1 — легкая форма пневмонии с участками «матового стекла», выраженность патологических изменений менее 25%;

КТ-2 — умеренная пневмония, поражено 25-50% легких;

КТ-3 — средне-тяжелая пневмония, поражено 50-75% легких;

КТ-4 — тяжелая форма пневмонии, поражено >75% легких.

В данном случае цифры (0,1,2,3,4) - показатели поражения лёгких при вирусной пневмонии.

Госпитализация требуется при КТ 2,3,4, если при этом у человека наблюдаются 2 или более из нижеперечисленных признаков - это факторы тяжёлого течения COVID-19:

- лихорадка (>38,5°C)

- ЧДД (частота дыхательных движений) ≥30

- Оксигемометрия: SpO2 (сатурация кислорода) <93%

В случае, если дело касается не коронавируса, госпитализация необходима при повреждениях КТ 3 или КТ 4 степеней (в этом случае госпитализация при КТ2 необходима только при наличии факторов тяжёлого течения пневмонии или некоторых других факторов).

Желудочно-кишечная форма: протекает по типу гастроэнтерита лёгкой или среднетяжёлой степени: диспепсические проявления, нарушение моторики кишечника с расстройством стула, подташнивание.Одышка в таких случаях присоединяется через 5-8 суток.

Мозговая форма, описывается как - "мозговой туман": мигрени, трудности с мышлением, памятьюи с концентрацией внимания. А так же тяжёлая неврологическая и психиатрическая симптоматика: энцефалопатия и инсульты, когнитивные нарушения,тревожно-депрессивный синдром и бессонница.

Инкубационный период для COVID-19 находится в пределах до 14 дней после инфицирования при контакте с заболевшим (до появления клинической симптоматики – самое большое выделение вируса, далее его выделение снижается по мере нарастания клинической симптоматики). Заражение происходитвоздушно-пылевым путём (работает гигиеническая маска), воздушно-капельным способом (маска работает частично), или прямым ингаляционным вдыханием вирусного агента (гигиеническая маска не работает) и фекально-оральный путь (казуистика).При этом большинство случаев проявляется примерно через 5 дней после воздействия, средний инкубационный период составляет 2-5 дней.

Похоже, что новый коронавирус SARS-CoV-2 все-таки действует избирательно: как минимум, в зависимости от групп крови человека. Хотя не исключено, что одни изначально были более восприимчивыми к заражению на генетическом уровне, а так же прививочного календаря во младенчестве. Россия:

I группа крови (0): минимальная группа больных и летальности; 33%

II группа крови (А): максимальная группа больных и летальности; 35%

III группа крови (В): медианная группа больных и летальности; 23%

IV группа крови (АВ): медианная группа больных и летальности; 8%

Гендерная избирательность вируса:

считается, что мужчины заражаются более чем в 1,7 раза чаще женщин. Предполагаемые причины: высокая социальная активность, вредные привычки (курение, алкоголь), несбалансированное питание, беспечное отношение к своему здоровью, пониженная стрессоустойчивость, андрогены снижают иммунитет. Иммунная гипотеза устойчивости женщин к коронавирусу основана на гормональной разнице. Считается, что эстроген (женский половой гормон) стимулирует иммунную защиту, поэтому они менее подвержены психологическим и физическим стрессам, легче переносит инфекции, активнее сопротивляются хроническим патологиям.Молодой возраст и половая принадлежность – не гарантия неуязвимости перед коронавирусом.

Защита гигиеническими масками:

- полноценной защиты гигиенические маски не обеспечивают, но часть масок действительно снижают риск заражения: но это не одноразовые тканевые, а медицинские специальные или респираторного типа: в маске обязателен внутренний слой, который фильтрует вдыхаемый и выдыхаемый воздух - благодаря ему капельки, выделяемые при дыхании, чихании и кашле, не попадают на окружающих;

- от материала зависит качество фильтрации: отличные показатели у мельтблауна, синтетического нетканого материала, на внешней стороне должна быть водостойкая защита, чтобы извне влага с микробами не впитывалась в маску;

- маска должна плотно прилегать к лицу: анатомическая форма в таком случае предпочтительна;

- наличия хорошего фильтрующего слоя;

- соблюдения требований по времени использования, а для многоразовых изделий - правильной обработки (стирки, глажки, стерилизации и т.д.)

- дополнительные меры: в масках VITAL от GOLDTEX используется пропитка коллоидным серебром, которая действительно уничтожает микробы и действует в несколько раз дольше, чем обычные - до 10 часов. Как вариант – пропитка аэрозолем40%-алкоголя настойки ягеля (олений мох);

- у специальных масок защита 95-97%: FFP2, FFP3, «Лепесток» (отечественные маски), эта серия: они предназначены для медиков, которые работают в «красной зоне» при непосредственном контакте с больными, и расстояние между пациентом и врачом меньше метра;

- маски гигиенические, которые сейчас многие носят на улице - выполняют только барьерную функцию: они защищают от капель слюны при чихании и разговоре; их нужно менять каждые два часа, но они защищают при одном условии - если маску носит и больной, и тот, кто не хочет заразиться. Странно, но все молчат о стимуляции индивидуального иммунитета!

- 100% защиты не имеет ни одна маска - это в медицине абсолютно невозможно;

- если расстояние между вами и окружающими больше одного метра, маску можно не носить, хотя при кашле и чихании выделения летят все равно достаточно далеко.

Встречал такие данные (цитирую по памяти): при опросе заболевших ковидом постоянно пользовались масками - 78%, эпизодически – 16%, не пользовались – 6%.

Влияние возраста:

У людей любого возраста можетсформироваться тяжелый острый респираторныйдистресс-синдром (ОРДС)с коронавирусами SARS или 2-COV-2, хотя взрослые среднего возраста 45+ и старше, чаще всего затронуты.

Процентная летальность по возрасту составляет:

- люди старше 60 лет – до 3,6%;

- группа пациентов 70+ – 8%;

- категория 80+ – 14,8%.

Ослабленный хр. заболеваниями иммунитет не в состоянии противостоять вирусной атаке: у половины пациентов, кто заразился коронавирусом, были хронические заболевания. Перечень опасных патологий включает:

- кардиологические заболевания;

- поражения сосудов;

- сахарный диабет: чаще 1 типа, реже – 2 типа, назначение Метформина является положительным фактором;

- онкология и патогематология;

- состояние после химиотерапии.

В отдельную категорию выделены болезни верхних и нижних дыхательных путей:

- бронхиальная астма: назначение кортикостероидов (Преднизолон, Дексаметазон и т.д.) является положительным фактором. Особенность: антибиотикотерапия назначается сразу, т.к. глюкокортикоиды садят иммунную систему;

- хр. респираторная и дыхательная недостаточность;

- хр. бронхит, тонзиллит, синусит;

- туберкулез легких;

- легочная гипертензия при пороках сердца;

- ХНЗЛ (хроническиенеспецифические заболевания легких): бронхиты, бронхоэктазы, бронхообструктивный синдром.

Симптоматическая инфекция у детей встречается редко; когда это происходит - протекает обычно в лёгкой форме. Чаще – это здоровое вирусоносительство (положительный ковид-тест).

Клинические проявления коронавирусной инфекции (болезни COVID-19):

Проявление заболевания:

· Бессимптомное течение – 30%,

· Лёгкая умеренная симптоматика – 55%,

· Тяжёлая симптоматика – 10%,

· Критическая симптоматика – 5%.

Нет конкретных клинических признаков, которые могли бы еще надежно отличить COVID-19 от других ОРВИ, за исключением нарушения обоняния и вкусовых ощущений.Некоторые пациенты с изначально легкими симптомами могут прогрессировать в течение недели.Вирусная пневмония является наиболее частым и серьезным проявлением инфекции. По данным ВОЗ, время выздоровления составляет около 2 недель для легких форм заболевания, и от 3 до 6 недель для тяжелых форм.

Наиболее распространенные клиническиесимптомы в начале заболевания:

· Лихорадка, озноб, слабость – 80%;

· Быстрая утомляемость – 70%;

· Сухой надсадный кашель и боли за грудиной – 59%;

· Снижение аппетита и отказ от пищи – 40%;

· Боли в мышцах – 35%;

· Одышка – 31%;

· Обильная мокрота – 27%

Менее распространенные симптомы: субфебрильная t° 37-37,3°С, головная боль, боли или першение в горле и ринит, неврологическая симптоматика, нарушение обоняния и вкуса; а так же желудочно-кишечная симптоматика: диспепсия, тошнота и нарушения стула.

В нашей стране коронавирусное респираторное заболевание делят на: легкую, среднетяжелую, тяжелую и крайне тяжелую формы.

Лёгкоетечение:лёгкий общетоксический синдром (недомогание, ломота в мышцах, быстрая утомляемость, апатия и габитус «больного человека»); катаральная симптоматика дыхательного тракта может быть не выражена (першение в носоглотке, сухое покашливание, явления ринита), потеря обоняния, дискомфорт в животе. Вирусная пневмония отсутствует.

t° 36,6–37,3°С, SpO2 (сатурация кислорода) 95-98%, ЧДД до 20 в минуту, КТ 0, тест ПЦР +

Лечение:

- Ингавирин 90 мг таб. 1 раз в сутки, 7-10 дней;

- Цинк Хелат Эвалар 0,025 №100 таб. – 3 таб. х 1 раз, 1 мес.,

или Цинк + Селен 0,3 №40, 2 таб.х 1 раз в сутки при нормальном обонянии, 1 мес;

- Вит. Д (Аквадетрим водный раствор или Эргокальциферол масл. раствор) 3-4 капли в день, 1 мес.;

- Аскорутин 50/50 мг №100: 5 таб. (вит.С + вит.Р 250/250 мг) х 3 раза в сутки, 1 мес.;

Дополнить цитрусовыми фруктами!

- Витамин Е (Токоферол) 200 мг х 1 раз в сутки, 1 мес.;

- Бронхо-мунал 7 мг №30 капс. – 1 капс. Х 1 раз, 1 мес.;

- Милдронат 0,5 №60 – 1 капс. х 2 разав сутки, 1 мес.;

- Тромбо-Асс 0,05 №100 – 1 таб. х 1 раз, 1 мес., далее через день (людям 45+)

Дополнительно:

- Йодно-масляная ингаляция и Ингаляция ССТ чередовать,4 раза в сутки по 10 минут, 10 дней, приготовление экстемпорально, через небулайзер компрессорного типа.

- Бикарбонат натрия (сода) по Неумывакину И.П. – компенсация метаболического ацидоза: Пить соду натощак, за 1 час до еды или через 3 часа после неё по ½ чайной ложке утром и вечером. Использовать соду нужно в растворенной форме в 100 мл растворителя: горячая вода или горячее молоко – последнее более физиологично. Растворить соду в горячей жидкости 80-100°C, немного остудить перед приёмом до 45–50°C. Привыкать к соде нужно постепенно, начиная с 1/4 чайной ложки, доведя постепенно до 1/2 чайной ложки на прием.

- Позиционный дренаж лёгких (поза на животе -прон-позиция) + добавить надувание шариков 30 раз в день.

- Иммунная смесь в модификации.

Средней тяжести стабильное течение, клиника более выражена: общетоксический синдром (недомогание, ломота в мышцах, быстрая утомляемость, апатия и габитус «больного человека»); катаральная симптоматика дыхательного тракта (першение в носоглотке, сухойнадсадный кашель, ринит), потеря обоняния, диспепсия, расстройство стула, "мозговой туман". Вирусная пневмония с площадью поражения менее 25%.

t° 37 - 38°С, SpO2 (сатурация кислорода) 94-96%, ЧДД до 25 в минуту, КТ 1, тест ПЦР +

Лечение:

- Ингавирин 90 мг таб. 1 раз в сутки, 7-10 дней;

- Цинк Хелат Эвалар 0,025 №100 таб. – 3 таб. х 1 раз, 1 мес.,

- Вит. Д (Аквадетрим водный раствор или Эргокальциферол масл. раствор) 3-4 капли в день, 1 мес.;

- Аскорутин 50/50 №100: 8 таб. (вит.С + вит.Р 400/400 мг) х 3 раза в сутки, 1 мес.;

Дополнить цитрусовыми фруктами!

- Витамин Е (Токоферол) 200 мг х 1 раз в сутки, 1 мес.;

- Бронхо-мунал 7 мг №30 капс. – 1 капс. Х 1 раз, 1 мес;

- Милдронат 0,5 №60 – 1 капс. х 2 раза в сутки, 1 мес;

*- Эликвис 2,5 мг №20 таб. – 1 таб. х 2 раза, 1 мес. Осторожно! Под контролем крови!

- Цетиризин 0,01 №20 таб. – 1 таб. х 2 раза, 10 дн.; (Антигистаминные 4 поколения)

- Аспаркам 175/175 мг №56 таб. – 2 таб. х 2 раза, 14 дн.; (профилактика ОРДС)

- Коделак (Терпинкод, Тедеин), 1 таб. х 3 раза в день (от кашля с Кодеином при сухом кашле), за тем разжижаем мокроту: Амброксол, АЦЦ, Аскорил сироп;

*- Сульфокамфокаин 10% - 2,0 амп. При снижении АД ниже рабочего 2,0 в/м х 2 раза;

NB: Возможно присоединение вторичной бактериальной инфекции в 6% случаев после 5-7 дня заболевания: появляется влажный кашель с обильной зелёной мокротой, нарастание одышки, интоксикации, гипертермия. Аускультативно и при перкуссии лёгких – специфическая картина.

Добавление к лечению:

- Азитромицин 0,5 №3: 500 мг х 2 раза 3 суток, 500 мг х 1 раз 3 суток;

- Пребиотики для восстановления кишечной флоры;

- Беродуал или Сальбутамол в аэрозолях.

Дополнительно:

- Йодно-масляная ингаляция и Ингаляция ССТ чередовать, 6 раз в сутки по 10 минут, 10 дней, приготовление экстемпорально, через небулайзер компрессорного типа.

- Бикарбонат натрия (сода) по Неумывакину И.П.– компенсация метаболического ацидоза: Пить соду натощак, за 1 час до еды или через 3 часа после неё по ½ чайной ложке утром и вечером. Использовать соду нужно в растворенной форме в 100 мл растворителя: горячая вода или горячее молоко – последнее более физиологично. Растворить соду в горячей жидкости 80-100°C, немного остудить перед приёмом до 45–50°C. Привыкать к соде нужно постепенно, начиная с 1/4 чайной ложки, доведя постепенно до 1/2 чайной ложки на прием.

- Позиционный дренаж лёгких (поза на животе -прон-позиция) + добавить надувание шариков 40 раз в день.

- Иммунная смесь в модификации.

Средней тяжести нестабильное течение: острое начало с ускоренным развитиемзаболевания, одышка, гипоксия, в 50% поражение легких при визуализации в течение 24-48 часов.Диагноз ставится, когда вирус захватил уже 30-50% легочной ткани при картине матового стекла. Общетоксический синдром (сильное недомогание и потливость, ломота в мышцах, быстрая утомляемость, апатия и габитус «больного человека»); катаральная симптоматика дыхательного тракта (першение в носоглотке, сухой надсадный кашель, ринит), потеря обоняния, диспепсия, расстройство стула, "мозговой туман". Визуализация признаков кислородной недостаточности. Возможно развитие «цитокинового шторма».

t° 38,5 - 39°С, SpO2 (сатурация кислорода) 93-94%, ЧДД до 30 в минуту, КТ 2, тест ПЦР +

Обязательные критерии к госпитализации: - лихорадка >38,5°C;ЧДД ≥30 в 1 мин.; SpO2 (сатурация кислорода) <93% подача кислорода через неинвазивную ИВЛ (без интубации).

При менее выраженных критериях госпитализация желательна, но можно вести амбулаторно под ежедневным контролем врача.

Принципы лечения:

Антипиретики: Парацетамол 0,5 х 4 раза в сутки или Ибупрофен 0,4 х 4 раза, или Аспирин 0,5 х 4 раза (дезагрегант), Цетиризин 0,01 №20 таб. – 1 таб. х 2 раза, 10 дн.;

Миалгии/артралгии: Бутадион 0,15 №20 – 2 таб. х 2 раза,Диклофенак 0,1 х 2 раза (можно потенцировать предыдущие антипиретики);

Корикостериоды: Дексаметазон 1,0 (4 мг) амп.–до 20 мг в сутки за 2-3 укола в/м или Метипред 4 мг №30 таб. – 12-16 мг х 1 разв сутки, 10 дней, отменять постепенно снижая;

Антибиотикотерапия: Цефалоспорины 3-4 поколения в/м: проходят гематоэнцефалический барьер и низкий период полувыведения 1,0 в/м х 2 раза, 10 дней – можно поменять через 5 дней. Цефтриаксон (Цефиксим, Цефотаксим, Цефтизоксим, Цефтибутен – 3 поколение); Цефепим, Цефомакс, Цефанорм таб. – 4 поколение;

Профилактика микозов: Флюконазол 50 мг №7 – 1 таб.х 1 раз, 10 дней;

Гепатопротекторы: Октолипен (Берлитион) 0,6 №30 – 1 таб. х 1 раз, 30 дней; или

Комбилипен (Мильгамма) 1 таб. х 2 раза, 30 дней.

Коррекция хронических заболеваний!

Противовирусные: Ингавирин 90 мг таб. 1 раз в сутки, 7-10 дней;

Витаминные иммуностимуляторы: ЦинкХелат Эвалар 0,025 №100 таб. – 3 таб. х 1 раз, 1 мес.; Вит. Д (Аквадетрим водный раствор или Эргокальциферол масл. раствор) 3-4 капли в день, 1 мес.;Аскорутин 50/50 №100: 10 таб. (вит.С + вит.Р 500/500 мг) х 3 раза в сутки, 1 мес., через 15 дней снижая дозу до 5 таб.;Дополнить цитрусовыми фруктами!Витамин Е (Токоферол) 200 мг х 1 раз в сутки, 1 мес.;

Препараты магния (профилактика ОРДС): - Аспаркам (Панангин) 175/175 мг №56 таб. – 2 таб. х 2 раза, 14 дн.; Магнерот 0,5 №50; Магнелис B6 №120 и т.д.

Сердечнососудистые: Милдронат 0,5 №60 – 1 капс. х 2 раза в сутки, 1 мес;Сульфокамфокаин 10% - 2,0 амп. При снижении АД ниже рабочего 2,0 в/м х 2 раза;

Пеногасители: При обильных жидких пенистых выделениях из лёгких – дышать парами алкоголя 40% или спиртовым раствором Антифомсилана;

Стимулятор местного клеточного и гуморального иммунитета: Бронхо-мунал 7 мг №30 капс. – 1 капс. Х 1 раз, 1 мес;

Антикоагулянты: Пролонгированные гепарины: Фраксипарин, Клексан 0,4 х 2 раза п/к 10 дней или Эноксапарин натрия 0,4 х 2 раза в сутки, п/к., далее с переходом на таб. Эликвис 2,5 мг №20 таб. – 1 таб. х 2 раза, 1 мес. Осторожно! Под контролем крови!

Антитуссивные препараты и экспекторанты: Коделак (Терпинкод, Тедеин), 1 таб. х 3 раза в день (от кашля с Кодеином при сухом кашле) или Глаувент (Глауцин), за тем разжижаем мокроту: Амброксол, АЦЦ, Аскорил сироп;

Бронходилятаторы: Беродуал или Сальбутамол в аэрозолях.

Ноотропы и стимуляторы сна: Нанотропил 0,1 №30, 1 таб. х 1-2 раза в сутки;

Мелаксен 3 мг№ 24 таб. – 1-2 таб. перед сном.

Желудочно-кишечная группа:

- ферменты поджелудочной железы (Фестал, Мезим, Панкреатин, Панзинорм и т.д. перед едой), Папайи экстракт и т.д.;

- спазмолитики, снижающие тонус и кислотность: Омепразол 20 мг №30 – 1 таб. х 2 раза, Спазган (Триган) 1 таб. при болях;

- прокинетики: Дромперидон (Мотилиум, Мотилак) 10 мг №30 – 1 таб. х 2 раза;

- антациды: Фосфалюгель, Альмагель – суспензии;

- пробиотики: Линекс №32 капс.;

- антидиарейные и дезинтоксикация: Неосмектин (Смекта) 3,0 №10, Лоперамид (Лопедиум) 2 мг №20; Полифепан (Лигнин) 10,0 №10; Энтеродез (Повидон) порошок 50 г;

Полисорб МП(Кремния диоксид коллоидный), пор. 25 г; Энтеросгель 100,0;

- регидратационные препараты: Гидровит Форте пор. 6,03 г №10 (Регидрон) перорально; для капельниц: Реополиглюкин 10% - 400, 0 фл., Реамберин 400,0, Янтарная кислота 400,0, Гемодез-нео 400,0 и прочие кристаллоиды, коллоиды, эмульсии.

Дополнительно:

- Йодно-масляная ингаляция и Ингаляция ССТ чередовать, 6 раз в сутки по 10 минут, 10 дней, приготовление экстемпорально, через небулайзер компрессорного типа.

- Бикарбонат натрия (сода) по Неумывакину И.П.– компенсация метаболического ацидоза: Пить соду натощак, за 1 час до еды или через 3 часа после неё по ½ чайной ложке утром и вечером. Использовать соду нужно в растворенной форме в 100 мл растворителя: горячая вода или горячее молоко – последнее более физиологично. Растворить соду в горячей жидкости 80-100°C, немного остудить перед приёмом до 45–50°C. Привыкать к соде нужно постепенно, начиная с 1/4 чайной ложки, доведя постепенно до 1/2 чайной ложки на прием.

- Позиционный дренаж лёгких (поза на животе- прон-позиция) + добавить надувание шариков 50 раз в день.

- Иммунная смесь в модификации.

NB: Инфекции ковида-19 тяжёлого и крайне тяжёлого течения имеют нестабильность со склонностью к летальности в 5% случаев. Лечение только на госпитальной базе в палате интенсивной терапии: это высший пилотаж блуждания в очень тонких материях при терминальном состоянии пациента. Специально излагать не буду.

t° > 39°С, SpO2 (сатурация кислорода) < 90%, ЧДД ≥ 35 в минуту, КТ 3-4, тест ПЦР +

Отдельно выделю: тест ПЦР при отсутствии заражения в 40% случаев бывает ложноположительный, а при заражении в 30% случаев – ложноотрицательный. Таким образом, резепретативность данного тестирования невелика!

Самыми распространенными осложнениями и причинами смерти при COVID-19 являются:

· Тяжелая двусторонняя сливная вирусно-бактериальная гнойная пневмония,

· Острый респираторный дистресс-синдром (цитокиновый шторм, «шоковое лёгкое»),

· Сепсис,

· ДВС-синдром,

· Острая полиорганная недостаточность (отказ функционирования почек, печени, сердца),

· Острая сердечнососудистая и дыхательная недостаточность.