1.Особенности иммунной системы слизистых оболочек полости рта.
2.Признаки иммунопатологических процессов при заболеваниях полости рта.
3.Иммунные механизмы развития пародонтита.
4.Рецидивирующий афтозный стоматит
Полость рта представляет собой проксимальный отдел пищеварительного и дыхательного трактов. Рот и нос – главные ворота, через которые в организм проникают микробы и аллергены.
В полости рта функционируют сложная система иммунной защиты. Поверхность зубов и слизистой оболочки постоянно омывается слюной из больших и малых слюнных желез. В области десневой манжеты, охватывающей коронку зуба, вытекает жидкость десневой борозды.
Все защитные механизмы организма человека, действующие в полости рта, можно разделить на 3 уровня (линии) защиты.
1.Система врожденногоиммунитета слизистой полости рта защищает целостность барьеров слизистой и зубной эмали, уничтожая микробы до того, как они смогут прикрепиться к этим поверхностям. Факторы врожденного иммунитета действуют неспецифически, не требует предварительного контакта с антигеном, осуществляет быструю защиту от инфекции.
ü Барьерная функция слизистой оболочки (неповрежденная слизистая оболочка непроницаема для большинства микробов).
ü Десквамация. Эпителий слизистых оболочек постоянно слущивается, причем скорость слущивания зависит от микробной нагрузки.
ü Бактерицидные факторы слюны и десневой жидкости. Подобно иммунным клеткам,эпителий полости рта экспрессируетToll-подобные рецепторы (патоген-ассоциированные), распознающие микробные паттерны (липополисахариды, пептидогликан, флагеллин, ДНК бактерий и т.д.). Активация Toll-рецепторов является сигналом для эпителиальных клеток к продукции цитокинов, хемокинов и пептидных антибиотиков, в первую очередь β-дефензинов.
β-дефензины вырабатываются клетками протоков слюнных желез. Образуют поры в мембранахбактериальных клеток, что ведет к нарушению их проницаемости и разрушению. Проявляют активность в отношении бактерий, грибов и оболочечных вирусов. Вызывают активацию и дегрануляцию тучных клеток, стимулируют хемотаксис нейтрофилов.
Кальпротектин секретируется клетками неороговевающего эпителия. Его антибактериальная и противогрибковая активность связана со способностью связывать цинк, лишая микробы способности к размножению.
Муциновый (гликопротеиновый) слой. Внутренняя поверхность полости рта покрыта слизистой пленкой толщиной менее 0,1 мм, которая увлажняет и смягчает слизистую оболочку. Пленка представляет собой липкий, гладкий полупроницаемый гель, содержащий липиды, белки и ионы. Липиды расположены на поверхности слизистого покрова. Непосредственно к поверхности эпителия примыкает гликокаликс, состоящий их коротких нитей муцина и формирующий плотный гликопротеиновый слой. Через поверхностные липиды и гликокаликс проходят питательные вещества, но не проходят бактерии и их токсины. Липиды и полисахариды служат также ловушками для свободных радикалов. Муцин постоянно расходуется или частично переваривается нормальной микрофлорой, поэтому он непрерывно секретируется поднижнечелюстной, подъязычной и малыми слюнными железами.
Пелликула эмали – бесклеточная органическая пленка на поверхности зубов. Белки, содержащиеся в слюне и жидкости десневой борозды в течение нескольких минут адсорбируются на чистой эмали и других поверхностях зубов(корнях) или протезов. Пелликула формируется от нескольких часов до нескольких суток, ее толщина 30-100 нм. Основными компонентами пелликулы являются белки, лизоцим, SIgA, муцин, лактоферрин, амилаза слюны, IgG, IgM, С3-компонент комплемента. Вероятно, главная функция пелликулы заключается в защите эмалевых поверхностей от трения и деминерализации под действием бактериальных кислот и кислых пищевых продуктов.
С другой стороны, сформированная пелликула может служить субстратом для начальной адгезии бактерий, формирующей зубную бляшку и являться предвестником кариеса и пародонтита.
Нормальная микрофлора полости рта является важной системой естественной противомикробной защиты слизистых оболочек. Бактерии-комменсалы конкурируют с экзогенными бактериями за питательные вещества, кислород и места адгезии. Липополисахариды эндогенных микробов являются иммуностимуляторами и способствуют выработке антител. Подавление микрофлоры на фоне приема антибиотиков и глюкокортикоидов приводит к колонизации слизистой бактериями и грибами.
Слюна выделяется парными большими слюнными железами и множеством мелких, расположенных по всей слизистой оболочке полости рта в объеме 0,5-1,5 л/сутки. При этом доля поднижнечелюстной железы составляет 65%, околоушной – 23%, подъязычной – 4%, малых слюнных желез – 8%.Слюна – гипотонический водный раствор, близкий по составу к плазме. Она содержит неорганические и органические вещества с общей концентрацией белка 2-3 г/л. В слюне содержится амилаза, гликопротеины, кислые белки, а также множество иммунных факторов.
Муцины присутствуют не только в слизистом покрове, но и слюне, участвуют в агрегации микробов и удалении их из полости рта.
Белок эбнеровских желез удаляет продукты перекисного окисления, обладает противовирусной активностью.
Гистатины многофункциональные белки, богатые гистидином. К их функциям относятся регуляция роста кристаллов фосфата кальция, нейтрализация токсичных молекул, подавление активности цитокинов. Они проявляют выраженное бактерицидное и противогрибковое действие. Предполагают, что антимикробный эффект гистатинов обусловлен увеличением проницаемости мембраны в результате образования ионных каналов.
Цистатины – белки ингибиторы цистеиновыхпротеиназ. Участвуют в регуляции воспаления, подавляя протеолитическую активность клеток хозяина и поддерживая целостность эпителия.
Секреторный ингибитор лейкоцитарных протеаз защищаетэпителий слизистой от действия эластазы и катепсина В, вырабатываемых нейтрофилами при инфекции. Проявляет бактерицидные и противогрибковые свойства.
Лизоцим поступает в слюну из слюнных желез и десневой борозды. Разрушает пептидогликаны клеточной стенки бактерий, вызывает их лизис. Помимо бактерицидного действия лизоцим обладает способностью к агрегации бактерий и подавлению их адгезии к слизистой. При этом большинство представителей нормальной микрофлоры полости рта к действию лизоцима не чувствительно.
Лактоферрин – железосодержащий белок, который синтезируют эпителиальные клетки и нейтрофилы. Связывая железо, замедляет рост бактерий и грибов.
Нормальные (естественные) антитела полиреактивныеSIgA, синтезируются антигеннезависимой популяцией В1(CD5+) лимфоцитов, обеспечивают защиту слизистой до того, как начнут синтезироваться специфические SIgA. Часто направлены против пищевых продуктов, микробов-комменсалов.
Вторая линия защиты слизистой ротовой полости также представлена факторами врожденного иммунитета. Это лейкоцитарные клетки (нейтрофилы, макрофаги, эозинофилы, тучные клетки, базофилы), которые локализуют микробы посредством воспалительной реакции в очаге внедрения в слизистую. Воспаление можно рассматривать, как связующее звено между врожденным и адаптивным иммунитетом. С одной стороны воспаление – это неспецифическая реакция, с другой – его интенсивность увеличивается под действием медиаторов Т- и В-лимфоцитов, а также продуктов активации комплемента.
Третья линия защиты – это адаптивный иммунитет, действие которого проявляется при несостоятельности первой и второй линии защиты. Основными его участниками являются секреторные антитела SIgA на поверхности слизистой, SIgA,IgG иIgM в жидкости десневой борозды, а также цитотоксические Т-лимфоциты (Т-киллеры).
Лимфоциты слизистой оболочки. Поступившие в полость рта антигены взаимодействуют с лимфоцитами лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми: орофарингеальной части кольца Вальдейера-Пирогова и пейеровых бляшек. Активированные при контакте с антигеном лимфоциты по эфферентным лимфатическим сосудам поступают в грудной лимфатический проток, а из него – в кровоток. Возвращаясь в эпителий, выходят из сосудов в собственную пластинку и межэпителиальное пространство над базальной мембраной, где выполняют свои эффекторные функции.
В собственной пластинке преобладают Т-лимфоциты памяти, 2/3из них составляют Т-хелперы (CD4+), 1/3 – Т-цитотоксические (CD8+). Внутриэпителиальные Т-лимфоциты лежат между эпителиальными клетками над базальной мембраной, среди них преобладают клетки с фенотипом CD8+. На 5-6 эпителиальных клеток – 1 лимфоцит.
В-лимфоциты полости рта располагаются в собственной пластинке и особенно вблизи ацинусов больших и малых слюнных желез, где большинство из них синтезируют SIgA. Например, почти 90% В-лимфоцитов околоушной и поднижнечелюстной желез синтезируют IgA, остальные – IgGиIgM.
Гуморальный иммунитет слизистых опосредуется в основном SIgA, однако в жидкости десневой борозды присутствуют IgG и IgM. SIgA состоит из 2-х или 4-х мономеров. Существует 2 подкласса IgA – IgA1 и IgA2, содержание которых в слюне почти одинаково. IgA1 связывает в основном белковые антигены, IgA2 – полисахаридные.Благодаря секреторному компоненту IgAустойчив к протеолитическим ферментам.
К основным функциям SIgA относят: предотвращение адгезии микробов к слизистой оболочке, нейтрализацию вирусов, токсинов и ферментов, элиминацию аллергенов.
Между индигенной флорой полости рта и защитными реакциями организма в норме устанавливается динамическое равновесие. Главные заболевания полости рта – кариес и пародонтит являются результатом экологического дисбаланса между нормальной микрофлорой и местным иммунитетом слизистых оболочек.