№ 1
Больная Е., 72 лет, доставлена машиной скорой помощи в приемное отделение специализированной многопрофильной больницы с жалобами на боли в левом тазобедренном суставе резко усиливающиеся при попытке движений. Со слов больной дома, оступившись, упала на левый бок.
При осмотре левая нога ротирована кнаружи, укорочение на 3 см, положителен симптом "прилипшей пятки", линия Шумахера проходит ниже пупка. Общее состояние удовлетворительное. АД - 160/90 мм рт. ст. Пульс - 80 в минуту. ЧД - 18 в минуту.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какие нужны дополнительные исследования?
3. Что делать?
4. План дальнейшего лечения.
5. Реабилитация
Ответ:
1) Варусный перелом шейки левого бедра;
2) рентгенография левого тазобедренного сустава;
3) сделать блокаду места перелома путём внутрисуставного введения 30 мл 1% раствора новокаина, наложить деротационную гипсовую повязку; проводить симптоматическую терапию;
4) обследовать, готовить к операции эндопротезирования;
5) после эндопротезирования – ранние дозированные функциональные нагрузки, III группа инвалидности на 1 год.
№ 2
Больной Ж., 37 лет, доставлен в приемное отделение специализированной больницы с жалобами на резкие боли в правой половине таза. За 40 минут до этого был сбит автомашиной, получил удар в область правой половины таза. Сознание не терял.
При осмотре: в области крыла правой подвздошной кости имеется обширный кровоподтек, резкая болезненность при пальпации лонной, седалищной костей и крыла подвздошной кости справа. Правая нога несколько ротирована кнаружи. При сдавлении костей таза положительные симптомы Ларрея и Вернея.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какие нужны дополнительные исследования?
|
|
3. Что делать?
4. План дальнейшего лечения.
5. Профилактика и реабилитация
Ответ:
1) перелом таза Мальгеня;
2) обзорная рентгенография таза в прямой проекции, катетеризация мочевого пузыря, рентген контрастная цистография;
3) в приёмном отделении сделать внутритазовую блокаду по Школьникову-Селиванову. Провести спицу для скелетного вытяжения в надмыщелковой зоне правого бедра. В травматологическом отделении наложить вытяжение и уложить больного в формообразующий гамак при помощи системы балканских рам с ногами на шинах Белера; рентгенконтроль в первые 15-20 минут. в/в 400 мл реополиглюкин – перелом таза
4) При необходимости провести коррекцию вытяжения и положения в гамаке с повторным контролем; симптоматическая терапия; лечение в течение 7-8 недель.
5) Соблюдение правил дорожного движения; физиолечение, массаж, рентген-контроль через 2 и 4 месяца, ходьба на костылях до 3 месяцев, ношение бандажа до 6 месяцев.
№ 3
Больной 22 лет во время игры в футбол упал на вытянутую правую руку. Почувствовал резкую боль в правом плечевом суставе. Товарищи на автомашине доставили в хирургический кабинет поликлиники через 20 минут после травмы.
При осмотре: правая рука отведена, слегка повернута кнаружи. Контуры правого плечевого сустава изменены. При пальпации головка плечевой кости пальпируется в области клювовидного отростка лопатки, ниже акромиального отростка - западение. Умеренная болезненность при пальпации. Активные движения в плечевом суставе невозможны из-за резкого усиления боли. При попытке пассивных движений, приведения конечности определяется пружинящее сопротивление. Пульс на лучевой артерии сохранен, чувствительность и подвижность пальцев кисти сохранены.
|
|
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какие нужны дополнительные исследования?
3. Что делать?
4. Что делать если Ваша манипуляция не дала положительного результата?
5. Профилактика и реабилитация
Ответ:
1) подклювовидный вывих правого плеча;
2) рентгенография правого плечевого сустава;
3) ввести внутрь сустава 20 мл 1% раствора новокаина и через 5-7 минут произвести вправление вывиха плеча и наложить повязку Вайнштейна в гипсовом исполнении. Сделать рентгенконтроль;
4) вызвать машину «скорой помощи» и направить в травматологическое отделение, где под местным или общим обезболиванием произведут попытку закрытого вправления. Если закрыто вправить не удастся – произведут открытое вправление в плановом порядке.
5) Научиться грамотно падать и избегать столкновений; физиолечение, изометрические нагрузки, по снятии гипсовой повязки массаж, осторожная разработка движений в суставе; в случае рецидивов вывиха – оперативное лечение.
№ 4
Мужчина 35 лет, пришёл в травм пункт, опираясь на палочку, с жалобами на боль в правой голени, усиливающуюся при нагрузке. Около часа назад в падении ударился голенью о бордюр дороги.
При осмотре: умеренная припухлость тканей и локальная болезненность по окружности большеберцовой кости на уровне границы между верхней и средней 1/3 голени. Болезненности в зоне малоберцовой кости нет. Нагрузка по оси вызывает болезненность в том же месте.
|
|
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какие исследования показаны?
3. Что делать?
4. Назначения, план дальнейшего лечения.
5. Профилактика и прогноз.
Ответ.
1. Закрытый Опорный перелом диафиза большеберцовой кости без смещения отломков.
2. Рентгенография голени в 2-х проекциях.
3. Наложить заднюю гипсовую шину до средней 1/3 бедра.
4. Лечение амбулаторное. Рекомендовать местно применять холод в течение суток, таблетки аналгетиков при необходимости на ночь. Ходить на костылях в течение 4-х недель без нагрузки на ногу. Через 1,5 месяца сделать рентген контроль и приступить к работе не связанной с ходьбой и нагрузкой на ногу ещё в течение 2-3 недель.
5. Избегать падений. Полное восстановление трудоспособности.
№ 5
Больной во время автомобильной катастрофы получил удар в область гортани. Доставлен в участковую больницу. Жалуется на резкую боль в месте ушиба, нарушение голоса, быстро прогрессирующее затруднение дыхания. Условий для проведения трахеотомии нет.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Каким методом горлосечения нужно воспользоваться в данной ситуации?
3. Какими подручными средствами можно производить эту операцию?
4. Что делать дальше?
5. Профилактика.
Ответ:
1) острый травматический стеноз гортани;
2) коникотомией;
3) ножом, трубкой диаметром до 1 см;
4) доставить в ЛОР отделение машиной скорой медицинской помощи;
5) соблюдение правил дорожного движения; профилактика гнойно-воспалительных осложнений.
№ 6
В травм пункт обратились родители с мальчиком 4 лет. Со слов матери во время прогулки ребенок споткнулся, мать удержала его от падения за руку. После этого ребенок стал жаловаться на боль в руке, не может ее поднять.
При осмотре: рука висит вдоль туловища. Пальпация ключицы, плеча безболезненны. Локальная болезненность в области головки лучевой кости. Сгибание в левом локтевом суставе и ротация предплечья болезненны, ограничены.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какие нужны дополнительные исследования?
3. Что делать?
4. План дальнейшего лечения.
5. Профилактика.
Ответ:
1) разрыв кольцевидной связки, подвывих головки левой лучевой кости;
2) дополнительные методы исследования не нужны;
3) устранить подвывих, смещая головку кзади и кнутри затем согнуть руку в локтевом суставе до прямого угла. Наложить умеренно давящую повязку и поместить руку в косыночную повязку;
4) через 3-4 дня снять повязки.
5) не поднимать ребенка до 6 лет за руку.
№ 7
Больной К-ов, 26 лет, после падения на согнутое колено почувствовал резкую боль. Коленный сустав быстро опух, напряжён. При попытке опереться, нога «подсекается». При пальпации надколенника и прилежащих отделов капсулы сустава локальная болезненность. Удержать на весу разогнутую в коленном суставе ногу больной не может.
1. Предположительный диагноз?
2. Какие показаны исследования?
3. Что сделать?
4. Что необходимо сделать в травматологическом отделении?
5. Профилактика.
Ответ:
1) перелом надколенника с расхождением отломков;
2) рентгенография коленного сустава в двух проекциях;
3.1) выяснить, нет ли непереносимости к новокаину;
3.2) сделать пункцию сустава, удалить кровь. В полость сустава вести 15-20 мл Sol. Novocaini 1%;
3.3) обеспечить иммобилизацию тремя шинами Крамера;
3.4) вызвать машину «Скорой помощи» и направить в травматологическое отделение;
4.1) после стандартного обследования сделать операцию: открытая репозиция, остеосинтез надколенника, шов бокового разгибательного аппарата;
4.2) сделать рентген контроль на операционном столе;
4.3) наложить заднюю гипсовую шину;
4.4) назначить:
стол 15,
режим постельный (до высыхания гипсовой повязки),
Sol. Promedoli 2% - 1 ml + Sol. Dimedroli 0,1% - 1 ml 3 раза в день в/м. в первые 1-2 дня
4.5.) выписка из отделения после снятия швов, т.е. через 10-12 дней после операции;
5) быть внимательнее при ухудшении профиля дороги или погодных условий.
№ 8
10. Больной Н., 29 лет. Доставлен на носилках в приемное отделение многопрофильной больницы с жалобами на боли в области лобкового сочленения, резко усиливающиеся при попытках движений ногами. Anamnesis morbi: в аэропорту пострадавшего переехал бензовоз.
При осмотре: в зоне лобкового сочленения умеренная припухлость и локальная болезненность, возникающая и при попытке сведения крыльев подвздошных костей; положительный симптом "прилипшей пятки" с обеих сторон.
1. Ваш диагноз?
2. Какие дополнительные исследования показаны?
3. Что делать?
4. Назначения, план дальнейшего лечения.
5. Реабилитация.
Ответ.
1. Разрыв лонного сочленения.
2. Рентгенография таза в прямой проекции.
3.1. Госпитализировать в травматологическое отделение.
3.2. Уложить в гамак с перекрещивающимися тягами на системе балканских рам.
3.3. Сделать контрольную рентгенограмму.
4.1. Стол 15.
4.2. Режим постельный
4.3. Sol. Promedoli 2% 1,0 в/м на ночь. В следующие дни ненаркотические аналгетики.
4.4. Повторный рентген контроль через 3 недели.
4.5. Лечение в гамаке 6-7 недель.
4.6. Подъём с постели в поясе штангиста и обучение дозированной ходьбе на костылях с нагрузкой на обе ноги одновременно.
4.7. Ещё через 3-5 дней выписать на амбулаторное лечение.
5.1. Через 2-3 недели оставить костыли и можно приступить к работе не связанной с ходьбой и физическими нагрузками.
5.2. К основной работе может вернуться через 4-6 месяцев после травмы. Продолжать пользоваться поясом штангиста ещё 1,5-3 месяца.
№ 9
Больной Д., 30 лет, поступил в травматологическое отделение Краевой больницы с жалобами на боль в правом плечевом суставе, усиливающуюся при движении. Со слов больного 3 часа назад упал на правое плечо.
При осмотре: некоторая припухлость верхнего отдела правого плечевого сустава, локальная болезненность при пальпации акромиального конца ключицы, который несколько возвышается над акромионом, положительный симптом «клавиши».
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какие нужны дополнительные исследования?
3. Какое показано лечение?
4. Какой прогноз?
5. Профилактика и реабилитация
Ответ:
1) разрыв правого акромиально-ключичного сочленения, вывих акромиального конца ключицы;
2) рентгенография правого плечевого сустава;
3) операция остеосинтез по АО или Ли-Гольдману. Повязка Вайнштейна в гипсовом исполнении. Выписка на амбулаторное лечение после снятия швов (10-12 дней после операции);
4) прогноз благоприятный. Частичное восстановление трудоспособности через 4-5 недель, полное - через 6-8 недель после удаления металлоконструкции;
5) избегать падений; массаж, ЛФК, изометрические нагрузки. После снятия гипса (3-4 недели) дозированная активная разработка движений в плечевом суставе.
№ 10
Больной 32 лет во время автодорожного происшествия (столкновение автомобилей) получил прямой удар в области правого плеча. Почувствовал резкую боль, хруст, рука, по его словам, "повисла". Попутным транспортом без иммобилизации доставлен в травматологическое отделение ЦРБ через 30 минут после травмы.
При осмотре: деформация правого плеча под углом открытым кнутри и кзади, небольшой отек плеча. При пальпации резкая болезненность на границе средней и верхней трети плеча, которая усиливается при нагрузке по оси, патологическая подвижность. Активные движения в правом плечевом и локтевом суставах резко ограничены из-за усиления боли. Отсутствует тыльная флексия правой кисти, отведение и разгибание I пальца, разгибание II-IV пальцев кисти. Чувствительность на тыле кисти (I палец, межпальцевой промежуток, II палец) нарушена. Пульс на лучевой артерии сохранен.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какие нужны дополнительные исследования?
3. Что делать?
4. Где проводить дальнейшее лечение?
5. Профилактика и реабилитация
Ответ:
1) Закрытый перелом диафиза правой плечевой кости со смещением отломков, повреждение лучевого нерва;
2) рентгенография правого плеча в двух проекциях
3) наложить скелетное вытяжение, назначить аналгетики, обследовать. Произвести открытую репозицию, накостный или внутрикостный остеосинтез, ревизию лучевого нерва и по показаниям обеспечить иммобилизацию. Рентген-контроль. Выписка после заживления раны;
4) у травматолога и невропатолога по месту жительства
5) при остеосинтезе стержнем Богданова - иммобилизация задней гипсовой шиной от левого надплечья до правой кисти (кисть иммобилизировать в функциональном положении) в течение 8 недель. В последующем при сохранении неврологической симптоматики продолжать назначенную неврологом терапию, на протяжении дня разрабатывать движения в суставах кисти. Кисть и лучезапястный сустав иммобилизировать в функционально выгодном положении на ночь.
№ 11
Больной 23 лет обратился в хирургический кабинет поликлиники с жалобами на боли в правом коленом суставе, периодически наступающее "заклинивание" сустава. Болен около двух лет, когда получил травму сустава при игре в футбол. К врачу не обращался, лечился домашними средствами (растирания, компрессы), периодически носил эластический наколенник. За четыре дня до обращения, выходя из автомашины, подвернул ногу, вновь почувствовал боль в коленном суставе, не мог разогнуть ногу, затем при каком-то движении "сустав встал на место".
При осмотре: коленный сустав фиксирован наколенником. По снятии наколенника отмечается сглаженность контуров сустава, гипотрофия мышц правого бедра. В полости сустава определяется небольшой выпот (флюктуация, баллотирование надколенника). Положительные симптомы Чаклина, "ладони", Байкова, Мак-Моррея.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какие нужны дополнительные исследования?
3. Ваши дальнейшие мероприятия?
4. Что делать в специализированном отделении?
5. Профилактика и реабилитация.
Ответ:
1) повреждение внутреннего мениска правого коленного сустава, синовит, рецидив динамические блокады;
2) рентгенография сустава в 2 проекциях, консультация травматолога;
3) выполнить предписания травматолога [провести обследование (РАК, ОАМ, сахар и биохимический анализ крови, ПО и фибриноген, ВИЧ, RW, HBs Ag, ЭКГ, консультация кардиолога)] и направить в ортопедическое отделение для плановой операции;
4) провести дополнительное обследование (группа крови и резус-принадлежность), осмотр анестезиолога и произвести операцию – артроскопия (артротомия) менискэктомия;
5) при спортивных играх использовать защитные средства (наколенник); ходьба со 2 дня после операции, избегать перегрузок, физиолечение, ЛФК с целью укрепления мышц правого бедра. Нетрудоспособен до 1 месяца, тяжелые физические нагрузки и спорт через 2 месяца.
№ 12
Больная 43 лет, на улице упала на левую руку. Почувствовала резкую боль в левом надплечье. Обратилась в травматологический пункт через 1.5 часа после травмы.
При осмотре: согнутую левую руку поддерживает правой рукой. Определяется видимая на глаз деформация левой ключицы, левое надплечье укорочено. При пальпации ключицы локальная резкая болезненность. При попытке активных и пассивных движений в левом плечевом суставе боль в области ключицы усиливается.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какие нужны дополнительные исследования?
3. Что делать?
4. План дальнейшего лечения при неэффективности проведенных мероприятий.
5. Профилактика и реабилитация
Ответ:
1) Закрытый перелом левой ключицы со смещением отломков;
2) рентгенография левой ключицы;
3) ввести аналгетики внутримышечно. Произвести одномоментную ручную репозицию, наложением колец Дельбе (шины Кузьминского, рамки Чижина). Сделать рентгенконтроль;
4) направить в травматологическое отделение для операции открытой репозиции и остеосинтеза с иммобилизацией повязкой Вайнштейна в гипсовом варианте.
5) Соблюдение правил техники безопасности; иммобилизация 6 недель, изометрические нагрузки; после снятия гипса разработка движений в плечевом суставе до 3 недель, с последующей выпиской к труду.
№ 13
Больная 37 лет, подвернув на скользком тротуаре левую стопу, упала почувствовала резкую боль в голеностопном суставе, из-за которой самостоятельно подняться и идти не смогла. Попутной машиной доставлена в травм пункт.
При поступлении: область левого голеностопного сустава и тыла стопы резко отечны. Голеностопный сустав деформирован, стопа смещена кнаружи от анатомической оси голени. Пальпация наружной и внутренней лодыжек резко болезненна. Осевая нагрузка на стопу усиливает боль. Из-за боли движения пальцев стопы ограничены, в голеностопном суставе - не возможны.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какие нужны дополнительные исследования?
3. Что делать?
4. План дальнейшего лечения.
5. Реабилитация
Ответ:
1) пронационный двухлодыжечный перелом Дюпюитрена левой голени с подвывихом стопы кнаружи;
2) сделать рентгенограмму голеностопного сустава в двух проекциях;
3) ввести анальгетики, обеспечить транспортную иммобилизацию, вызвать машину скорой помощи и транспортировать в травматологическое отделение.
4) сделать новокаиновую блокаду места перелома. Произвести ручную одномоментную репозицию. Наложить U-образную гипсовую шину. Сделать рентген-контроль. При недостаточной эффективности репозиции обследовать и произвести открытую репозицию и остеосинтез по АО. Снять швы на 11-12 день после операции. Выписать на амбулаторное лечение в травм пункте;
5) ходить на костылях. В течение одного месяца изо дня в день дозировано увеличивать объём движений. В течение второго месяца проводить дозированную нагрузку постепенно переходя на один костыль, а затем на трость. Сделать рентген-контроль. Еще через 1,5-2 недели можно использовать остаточную трудоспособность.
№ 14
В травм пункт обратился Б-ов 35 лет с жалобами на боли в области правого плечевого сустава резко усиливающиеся при малейшей попытке движений. Выяснено, что за 30 минут до обращения он упал, неловко подвернув руку. При осмотре отмечается асимметричность очертаний правого плечевого сустава за счёт некоторого уплощения наружного отдела. Активные движения в плечевом суставе невозможны из-за резкой болезненности. При попытке пассивных движений и приведения конечности определяется пружинящее сопротивление.
1. Предположительный диагноз?
2. Какие дополнительные исследования показаны?
3. Что делать?
4. Ваши назначения, план дальнейшего лечения.
5. Реабилитация.
Ответ:
1) Нижний вывих правого плеча;
2) сделать рентгенограмму правого плечевого сустава в прямой проекции;
3.1) выяснить, нет ли непереносимости к новокаину;
3.2) после обработки рук и операционного поля сделать новокаиновую блокаду, введя 15-20 мл Sol. Novocaini 1% в полость сустава, сделав пункцию ниже акромиального отростка;
3.3) через 5-7 минут после блокады произвести закрытое вправление вывиха плеча;
3.4) пользуясь гипсовыми бинтами наложить повязку Дезо с валиком в подмышечной ямке;
3.5) сделать контрольную рентгенограмму, чтобы убедиться, что вывих вправлен;
4.1) Analgini 0,5 in tab., по 1 таб. 3 раза в день. В следующие 2-3 дня на ночь и при болях;
4.2) явиться для контрольного осмотра на следующий день для проверки состояния гипсовой повязки, подлежащих мягких тканей и периферического кровообращания;
4.3) во время иммобилизации проводить изометрические нагрузки; снять гипсовую повязку через 3 недели;
5) соблюдение техники безопасности; после дозированной разработки движений в течение недели выписать на работу не связанную с тяжелыми физическими нагрузками на руку в течение двух недель.