План истории родов
1. Фамилия, имя, отчество пациентки.
2. Возраст.
3. Место жительства.
4. Место работы (учебы).
5. Семейное положение.
6. Дата поступления в акушерский стационар.
7. Дата начала курации.
8. Жалобы на момент курации.
Анамнез:
1. Течение настоящей беременности (дата последней менструации, дата первого шевеления плода и срок беременности при этом, осложнения течения беременности с указанием срока, при котором они возникли, лечение и эффективность проведенных лечебных мероприятий).
2. Сопутствующие заболевания.
3. Перенесенные гинекологические и негинекологические заболевания с указанием возраста и проведенного лечения.
4. Менструальная функция (характеристика менструальной функции до беременности).
5. Сексуальная функция (возраст начала половой жизни).
6. Детородная функция (количество беременностей, их исход, осложнения течения предыдущих беременностей, родов, послеродового или послеабортного периодов).
7. Контрацепция до беременности (особое внимание обратить на внутриматочную и гормональную контрацепцию).
8. Аллергоанамнез.
9. Наследственность.
10. Вредные привычки.
11. Профессиональные вредности.
12. Возраст, состояние здоровья, вредные привычки мужа.
Данные объективного исследования
1. Оценка общего состояния, цвета кожных покровов и видимых слизистых оболочек, конституции, телосложения.
2. Измерение роста, веса, пульса, артериального давления (на обеих руках).
3. Оценка наличия отеков, варикозно расширенных вен.
4. Наружное акушерское исследование (измерение окружности живота и высоты стояния дна матки, определение положения плода, предлежания, позиции и отношения предлежащей части к плоскости входа в малый таз).
5. Аускультация сердцебиения плода.
6. Измерение размеров таза (основных и дополнительных – боковая конъюгата, высота лона, высота таза), ромба Михаэлиса (размеры диагоналей, симметричность), окружности лучезапястного сустава (индекс Соловьева).
7. Данные объективного исследования других органов и систем (костно-мышечной, дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочевыделительной – кратко, если нет патологических изменений).
8. Внутреннее акушерское исследование (влагалищное исследование, при котором описывают особенности развития наружных половых органов, состояние уретры, бартолиниевых желез, влагалища, расположение шейки матки по отношению к проводной оси таза, ее длину, характер краев и открытие маточного зева, наличие и состояние плодного пузыря, предлежащую часть и отношение ее к плоскостям таза, особенности родовых путей – наличие экзостозов и достижимость мыса, характер и количество выделений).
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования
1. Динамика артериального давления, массы тела на протяжении всей беременности.
2. Результаты анализов мочи, крови, микроскопии мазков, бактериологического исследования, исследования на перинатально значимые инфекции.
3. Результаты электрокардиографии женщины и кардиотокографии плода.
4. Данные ультразвуковых исследований, в том числе ультразвуковой допплерометрии.
Обязательны заключения по результатам исследований.
Заключения консультаций специалистов (терапевт, ЛОР, стоматолог, офтальмолог).
Сводка патологических данных, в которую должны быть включены осложнения течения беременности, сопутствующие и перенесенные заболевания; отклонения от нормальных показателей в данных объективного, лабораторного и инструментального исследований, а также могущие повлиять на исход беременности и родов особенности менструальной, секреторной, сексуальной, детородной функций, возраст пациентки, социальное и семейное положение, особенности питания и вредные привычки, условия труда и быта, наследственные заболевания, состояние здоровья и вредные привычки мужа.
Сводка патологических данных должна быть составлена в соответствии со значимостью факторов, которые прямо или косвенно могут повлиять на течение и исход родов.
Предполагаемая дата родов определяется по дате последней менструации, первой явке в женскую консультацию, дате выдачи декретного отпуска, данных ультразвуковых исследований и объективного осмотра.
Предварительный диагноз и его обоснование:
- срок беременности и осложнения течения беременности;
- период родов и осложнения течения родов на момент начала курации.
Обоснование срока беременности по дате последней менструации, первой явке в женскую консультацию, дате выдачи декретного отпуска, данным ультразвуковых методов исследования.
Обоснование осложнений течения беременности и родов.
Прогноз родов:
С учетом сводки патологических данных приводится подробный перечень возможных осложнений родов по периодам, предполагаемая масса плода и физиологическая кровопотеря.
План ведения родов:
Мероприятия по профилактике осложнений, обозначенных в прогнозе родов.
Течение родов:
- оценка общего состояния роженицы, измерение артериального давления в динамике;
- описание развития родовой деятельности по периодам, характеристика схваток, потуг, оценка состояния плода и продвижение его по родовым путям (партограмма);
- характеристика околоплодных вод;
- данные обследования в родах, внутренние акушерские исследования;
- сведения о новорожденном (пол, масса, длина), оценка новорожденного по шкале Апгар, первый туалет новорожденного, реанимационные мероприятия;
- данные осмотра последа, родовых путей;
- профилактика или лечение осложнений родов, в том числе оперативные вмешательства;
- продолжительность родов по периодам;
- общая кровопотеря;
- длительность безводного периода.
Дневники наблюдения, все диагностические и лечебные мероприятия описываются последовательно с указанием даты и времени.
Окончательный диагноз:
- срок беременности;
- сопутствующая акушерская и экстрагенитальная патология;
- исход родов;
- осложнения течения родов;
- оперативные пособия и вмешательства.
Для справок
Определение предполагаемого срока родов:
1. По дате последней менструации (формула Негеле): от первого дня последней менструации отнять 3 месяца и прибавить 7 дней. Например, первый день последней менструации 17 октября, то предполагаемый срок родов 24 июля.
2. По первому шевелению плода (первородящие женщины ощущают первое шевеление плода в 20 недель беременности, а повторнородящие – в 18).
3. По сроку беременности, определенному при первой явке в женскую консультацию (наиболее достоверно при явке до 12 недель беременности).
4. По дате выдачи декретного отпуска (выдается в 30 недель беременности, при многоплодии – в 28).
5. По данным ультразвукового исследования (наиболее достоверным является самое раннее исследование).
Определение предполагаемой массы плода:
1. Формула Жорданиа: масса плода (в граммах) = окружность живота в см умножить на высоту стояния дна матки в см.
2. Формула Якубовой: масса плода (в граммах) = ((окружность живота + высота стояния дна матки): 4) х 100. При недоношенной беременности в знаменателе должно быть не 4, а 6. При окружности живота более 100 см и (или) высоте стояния дна матки более 35 см необходимо предположить крупный плод и прибавить 500 гр.
Определение физиологической кровопотери:
Физиологическая кровопотеря = 0,5% массы тела беременной женщины.
Правила формулировки акушерского диагноза
1. Беременность с указанием срока.
2. Осложнения беременности в порядке убывания важности, преобладания клиники (поздний гестоз легкой степени, хроническая плацентарная недостаточность).
3. Выявленные экстрагенитальные заболевания в порядке убывания их важности для течения настоящей беременности (например, сахарный диабет первого типа, легкой степени, миопия средней степени, НЦД по гипертоническому типу).
4. Имеющиеся гинекологические заболевания, которые могут оказать влияние на течение беременности (миома матки, фоновые заболевания шейки матки и т.д.).
5. Если женщина находится в родах, указываются осложнения родового акта в порядке убывания их важности и хронологии (например, первичная или вторичная слабость родовой деятельности, дискоординированная родовая деятельность, частичное плотное прикрепление последа, гипотоническое кровотечение, разрыв промежности и т.п.).
6. Пособия, которые были оказаны в родах (например, родостимуляция окситоцином, ручное обследование полости матки, эпизиотомия, эпизиорафия и т.п.).
Пример формулировки диагноза:
I. Диагноз заключительный. Беременность 40 недель. Преэклампсия средней степени. Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии. Хроническая плацентарная недостаточность. Задержка роста плода I степени.
Роды первые срочные в переднем виде затылочного предлежания.
Осложнения родов. Угроза разрыва промежности. Задержка частей последа.
Оперативные пособия и вмешательства. Эпизиотомия. Ручное обследование полости матки, удаление задержавшихся частей последа. Эпизиорафия.
II. Диагноз заключительный. Беременность 39 недель. Общеравномерносуженный таз II степени сужения. Тазовое предлежание плода. Крупный плод.
Оперативные пособия и вмешательства. Роды первые срочные., оперативные. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки.
Определение предполагаемого срока родов:
1. По дате последней менструации (формула Негеле): от первого дня последней менструации отнять 3 месяца и прибавить 7 дней. Например, первый день последней менструации 17 октября, то предполагаемый срок родов 24 июля.
2. По первому шевелению плода (первородящие женщины ощущают первое шевеление плода в 20 недель беременности, повторнородящие – в 18).
3. По сроку беременности, определенному при первой явке в женскую консультацию (наиболее достоверно при явке до 12 недель беременности).
4. По дате выдачи декретного отпуска (выдается в 30 недель беременности, при многоплодии – в 28).
5. По данным ультразвукового исследования (наиболее достоверным является самое раннее исследование).
Определение предполагаемой массы плода:
1. Формула Жорданиа: масса плода (в граммах) = окружность живота в см × на высоту стояния дна матки в см.
2. Формула Якубовой: масса плода (в граммах) = ((окружность живота + высота стояния дна матки): 4) ×100. При недоношенной беременности в знаменателе должно быть не 4, а 6. При окружности живота более 100 см и (или) высоте стояния дна матки более 35 см необходимо предположить крупный плод и прибавить 500 гр.
Определение физиологической кровопотери в родах:
Физиологическая кровопотеря = 0,5% массы тела беременной женщины.