ЗАЯВКА НА СТИПЕНДИЮ «АЛЬФА-ШАНС»
2017/2018 учебный год
ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ СОИСКАТЕЛЯ
| 1.1 | ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО | |
| 1.2 | FAMILY NAME AND FIRST NAME (in English) | |
| 1.3 | ДАТА РОЖДЕНИЯ (д-м-г) | |
| 1.4 | МЕСТО РОЖДЕНИЯ | |
| 1.5 | КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН | |
| 1.6 | E-MAIL (обязательно) | |
| 1.7 | АДРЕС ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ (укажите адрес регистрации) | Индекс: Город: Улица: Дом: Корпус: Квартира: |
| 1.8 | ПЕРСОНАЛЬНАЯ СТРАНИЦА В ИНТЕРНЕТ (если имеется) | |
| 1.9 | НАЛИЧИЕ РОДСТВЕННЫХ СВЯЗЕЙ СРЕДИ ПРЕПОДАВАТЕЛЬСКОГО СОСТАВА И АДМИНИСТРАТИВНЫХ СОТРУДНИКОВ УНИВЕРСИТЕТА, В КОТОРОМ ПРОХОЖУ ОБУЧЕНИЕ | Укажите свои родственные связи |
| Подпись соискателя |
УЧЕБНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
| 2.1 | ВУЗ | |
| 2.2 | ШКОЛА ДВФУ | |
| 2.3 | СПЕЦИАЛЬНОСТЬ | |
| 2.4 | КУРС | |
| 2.5 | ФОРМА ОБУЧЕНИЯ (очно/заочно, бюджет/платно), балл ЕГЭ (общий)+дополнительные от приемной комиссии | |
| 2.6 | НАЛИЧИЕ ИНОЙ СТИПЕНДИИ |
Опишите, как Вы поступили в ДВФУ (тип олимпиады, статус победителя, в случае многопрофильной олимпиады указать результаты испытаний).
Как Вы узнали о ДВФУ и почему решили поступать в университет?
Кто и что повлияло на Ваш выбор?
- ИНФОРМАЦИЯ О СРЕДНЕМ ОБРАЗОВАНИИ
Пожалуйста, укажите информацию о двух последних учебных заведениях, в которых Вы обучались.
| 3.1.1 | ПОЛНОЕ НАЗВАНИЕ УЧЕБНОГО ЗАВЕДЕНИЯ | |
| 3.1.2 | ГОРОД | |
| 3.1.3 | СПЕЦИАЛИЗАЦИЯ (если есть) | |
| 3.1.4 | ПЕРИОД ОБУЧЕНИЯ | |
| 3.1.5 | УЧАСТИЕ В КОНКУРСАХ, ОЛИМПИАДАХ |
| 3.2.1 | ПОЛНОЕ НАЗВАНИЕ УЧЕБНОГО ЗАВЕДЕНИЯ | |
| 3.2.2 | ГОРОД | |
| 3.2.3 | СПЕЦИАЛИЗАЦИЯ (если есть) | |
| 3.2.4 | ПЕРИОД ОБУЧЕНИЯ | |
| 3.2.5 | УЧАСТИЕ В КОНКУРСАХ, ОЛИМПИАДАХ |
Наличие золотой/ серебряной медали при окончании общего среднего образования
(отметьте свой вариант)
Да ___________________________________ (какая)
Нет
- ИНТЕРЕСЫИ НАУЧНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
4.1. Укажите общие сферы Ваших интересов: кружки, конференции, занятия спортом, которыепроводились как Вашей школой, так и иными учебными или научными организациями, включая международные. Укажите название мероприятия, время и место его проведения, а также степень Вашего участия и результаты Вашего участия в этом мероприятии.
| Название проекта, сфера интересов | Степень участия | Результаты | |
| 1. | |||
| 2. | |||
| 3. | |||
ОБЩЕСТВЕННАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СОИСКАТЕЛЯ
Опишите формы Вашего участия в общественной жизни Вашей школы и вне ее (участие в общественных организациях, политических партиях, профсоюзах, общественные должности и т.п.). Приведите наиболее яркие примеры /результаты Вашей общественной деятельности, укажите время проведения мероприятий.
ЛИЧНЫЕ ПЕРСПЕКТИВНЫЕ ПЛАНЫ
Кратко опишите Ваши планы в научной и общественной сфере деятельности на ближайший год. Какие проекты (не только научные) Вы предполагаете начать реализовывать в ближайший год, в том числе в университете?
КАРЬЕРНЫЕ ПЛАНЫ
Кратко опишите, придерживаясь реалистического взгляда на ситуацию, в которой Вы находитесь, как Вы собираетесь выстраивать Вашу карьеру в течение учебы и после окончания ВУЗа. Отметьте, собираетесь ли Вы продолжать заниматься научной работой, вести преподавательскую деятельность, вести общественную работу.
ВЛАДЕНИЕ ИНОСТРАННЫМИ ЯЗЫКАМИ
Укажите, какими иностранными языками Вы владеете и в какой степени (элементарное знание языка, хорошее знание языка, свободное владение языком)
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
В этом разделе Вы можете изложить любую дополнительную информацию, которую считаете необходимым сообщить Конкурсной Комиссии стипендиальной программы о себе (дополнительные занятия, ваши интересы, хобби, увлечения, награды и т.п.)
Вы можете также приложить к заявке копии других документов, которые, по Вашему мнению, помогут Конкурсной Комиссии составить о Вас положительное мнение.
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, _____________________________________________, настоящим даю свое согласие на обработку Департаментом внеучебной работы ДВФУ, о. Русский, нп. Аякс, 10, корпус А, каб. А838 моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.
Согласие дается мною для целей подготовки и рассмотрения документов для участия в Стипендиальной программе «Альфа-Шанс».
Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом федерального законодательства.
В случае неправомерного использования предоставленных мною персональных данных согласие отзывается моим письменным заявлением.
________________ ____________________
Дата Подпись
Оригинал сдается на отдельном листе в подписанном виде в А838 в рабочие дни с 9.00 до 18.00 по 29 сентября 2017 года включительно.